ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА

К общим патологическим признакам при лучевой диагностике относят изменение формы, величины, положения и сократительной способности сердца.

В рентгенологии различают следующие изменения его формы: митральную, аортальную и трапециевидную (треугольную) конфигурации (рис. 7.6). Митральную конфигурацию характеризует сглаживание (и, возможно, даже некоторое выбухание) сердечной талии, удлинение и избыточное выбухание 2 и 3 дуг слева, высокое расположение атриовазального угла справа. Митральная форма сердца формируется при следующих патологических процессах:

1) перегрузке ПЖ (хронические заболевания легких, некоторые врожденные пороки);

2) перегрузке левого предсердия (ЛП) и ПЖ (стеноз митрального клапана);

Рис. 7.6. Конфигурации сердца:

A - аортальная; B - митральная; C - трапециевидная (треугольная)

3) перегрузке обоих желудочков и ЛП (недостаточность митрального клапана).

Аортальная конфигурация характеризуется удлинением дуги ЛЖ и выраженностью сердечной талии за счет западения контура между 1 и 4 дугами слева. Правый атриовазальный угол смещен вниз, 1 дуга справа удлинена. Аортальная форма сердца формируется при гипертонической болезни, ИМ, миокардите, стенозе и недостаточности аортального клапана.

При трапециевидной конфигурации теряются очертания дуг сердца. К трапециевидной конфигурации сердца приводят поражения всех камер сердца, диффузные изменения миокарда и накопление жидкости в полости перикарда.

При рентгенографии объем сердца рассчитывают по трем линиям на прямой и боковой рентгенограммах. Но этот метод дает лишь приблизительные результаты и ошибку в измерениях в 15%. Сегодня оценка объемов сердца осуществляется чаще всего с помощью ЭхоКГ. Изменение объема каждой камеры сердца имеет свои признаки. Увеличение ЛЖ при рентгенографии в передней проекции характеризуется увеличением его длинной оси. Верхушка закруглена и опущена, может выходить латерально за пределы срединно-ключичной линии. В боковой проекции задний контур желудочка расположен позади пищевода. При лучевых функциональных методиках исследования о заболеваниях ЛЖ говорит уменьшение ФИ. Самые точные измерения объемов желудочков получают при МРТ. При увеличении ЛП определяется удлинение и выбухание третьей дуги левого контура сердца. При значительном увеличении ЛП выступает на правый контур за ПП (симптом двойного контура) или формирует дополнительную дугу, невидимую в норме. В боковой проекции увеличенное ЛП приводит к отклонению пищевода кзади. Изгиб по малому радиусу (<6 см) характерен для митрального стеноза, по большому (>6 см) - для митральной недостаточности. Увеличение ПЖ приводит на боковых рентгенограммах к заполнению свободного пространства за грудиной. В прямой проекции удлиняется, смещается вправо 2 дуга справа и перемещается вверх атриовазальный угол (за счет смещения ПП). За счет расширения легочного конуса выбухает 2 дуга левого контура. Значительное увеличение ПЖ может обусловить формирование дополнительной дуги левого контура над 4 дугой. При увеличении ПП вторая дуга правого контура смещается вправо.

К изменениям положения сердца (эктопиям) в первую очередь необходимо отнести декстрокардию - правостороннее расположение органа. Различают общее обратное (зеркальное) расположение всех органов, и в том числе сердца, изолированную декстрокардию с обратным расположением (инверсией) всех камер сердца, изолированную декстрокардию без инверсии камер. При врожденных пороках сердца встречается также изменение положения отдельных камер сердца. Кроме того, может встречаться декстропозиция - изменение положения сердца из-за его смещения без инверсии в результате различных патологических состояний легких и плевры (гипоплазия легкого, состояние после пульмонэктомии, выпот в плевральной полости, диафрагмальная грыжа и др.).

Сократительная способность сердца оценивается по множеству параметров. При рентгеноскопии определяют частоту, ритм и глубину сокращений, скорость и направление движения стенок. Напряженный сильный тип пульсации наблюдается при тоногенной дилятации и гипертрофии. Возбужденная пульсация определяется при понижении тонической и сохранении сократительной функций. Вялая и слабая пульсация может являться результатом понижения сократительной и сохранения тонической функций. Мелкая пульсация свидетельствует о снижении как тонической, так и сократительной функций сердца. Рентгеноскопия дает лишь ориентировочные сведения о нарушении пульсации.

При УЗИ, КТ и МРТ получают сведения о сократительной способности как камер сердца в целом (конечно-систолический объем, конечно-диастолический объем, ФИ), так и отдельных сегментов миокарда (толщина миокарда, систолическое утолщение миокарда). Характеристика подвижности стенки желудочка также имеет большое значение в функциональных исследованиях. Различают нормокинезию, гиперкинезию (избыточную подвижность стенки), гипокинезию (снижение подвижности), акинезию (отсутствие подвижности) и дискинезию или парадоксальную пульсацию - движение стенки в противоположную от нормы сторону (рис. 7.7).

Ишемическая болезнь сердца - нарушение трофики и снижение сократимости миокарда в результате уменьшения коронарного кровотока. При решении вопроса о хирургическом лечении выполняют левую вентрикулографию (рис. 7.8) и коронарографию (рис. 7.9). По результатам коронарографии определяют наличие, локализацию и степень стенозирования (также и наличие окклюзий) коронарных

Рис. 7.7. Магнитно-резонансная томография сердца в проекции 4-х камер Обозначения: А - фаза диастолы желудочков; В - фаза систолы желудочков. Выраженная дискинезия миокарда левого желудочка сердца (стрелки)

Рис. 7.8. Левая вентрикулография (ангиографическое исследование левого желудочка сердца).

Обозначения: А и С - фаза систолы; В и D - фаза диастолы. Вверху - норма, внизу - дискинезия миокарда и деформация полости левого желудочка в форме мешковидной аневризмы, частичный тромбоз (стрелки) аневризмы

Рис. 7.9. Левая коронарография (ангиографическое исследование коронарных артерий сердца). Атеросклеротический стеноз коронарной артерии (стрелка)

артерий. По результатам левой вентрикулографии осуществляют анализ общей и регионарной сократимости ЛЖ. Данные об изменении характеристик подвижности стенки левого желудочка (причем в большем объеме) получают также при УЗИ, КТ, МРТ и радиоизотопном исследованиях. Ценные сведения о микроциркуляции крови в миокарде дает однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ).

Ни один из методов лучевой диагностики, кроме коронарографии, в настоящее время не может дать сведений о состоянии коронарного русла.

Кроме того, после коронарографии сразу может быть проведен тромболизис или баллонная ангиопластика для восстановления кровотока по пораженным сосудам. Из наиболее часто встречающихся рентгенологических симптомов при атеросклеротическом кардиосклерозе определенное значение имеет увеличение размеров всего сердца, особенно ЛЖ, выражающееся в удлинении и выпрямлении 4 дуги в прямой проекции, понижение тонуса миокарда, закругление верхушки сердца и слабая ее пульсация. При ИМ на рентгенограммах также определяют увеличение тени сердца и венозное полнокровие легких.

Прямая визуализация инфаркта возможна при сцинтиграфии (однофотонной эмиссионной томографии) с 99тТс-пирофосфатом, так как зона инфаркта активно накапливает этот радиофармпрепарат.

После трансмуральных инфарктов могут развиться аневризмы ЛЖ. На рентгенограммах органов грудной клетки определяется локальное выбухание контура сердца в области верхушки. При флюороскопии регистрируется акинезия или парадоксальная пульсация этой зоны. Данное осложнение выявляется также при МРТ, КТ, УЗИ как истончение миокарда, уменьшение систолического утолщения и локальное выбухание стенки ЛЖ, локальная дисили акинезия. Нередко в полости аневризмы выявляют тромб. Левая вентрикулография также надежно демонстрирует аневризму и тромбоз ЛЖ сердца. Все эти методы позволяют выявить постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки как сброс контрастного препарата из ЛЖ в правый.

Приобретенные пороки митрального клапана сердца на прямых рентгенограммах визуализируются как митральная конфигурация сердца. Первый признак порока митрального клапана при лучевых методах исследования - это увеличение левого предсердия. Левый главный бронх смещен вверх, пищевод смещен назад. Часто определяется кальциноз клапана. При увеличении как левого предсердия, так и ЛЖ, можно предположить преобладание недостаточности. Полный диагноз ставится по данным ЭхоКГ и левой вентрикулографии. В норме неконтрастированная кровь, поступающая в ЛЖ из левого предсердия, формирует в контрастированной полости ЛЖ «дефект притока». При митральном стенозе регистрируется сопротивление притоку, а при недостаточности определяется заброс контрастированной крови из ЛЖ в левое предсердие. Пороки митрального клапана неревматического происхождения диагностируются лучше всего с помощью ЭхоКГ.

Пороки аортального клапана ревматического происхождения обычно сочетаются с пороками митрального клапана, которые преобладают в рентгенологической картине. Рентгенологическая картина изолированных аортальных пороков достаточно типична (аортальная конфигурация сердца), но на начальных фазах развития порока интерпретация рентгеновской картины может оказаться затруднительной.

При хронической недостаточности аортального клапана ЛЖ значительно увеличивается в размерах (4 дуга левого контура сердца), но так как дилятация преобладает над гипертрофией, то закругленная верхушка смещается латерально, подчеркивая талию. Правое предсердие и ПЖ слегка отодвинуты вправо, аорта расширена. Характерна пульсация: вслед за систолой желудочков быстро увеличивается диаметр всех отделов грудной части аорты, но также быстро и уменьшается (pulsus altus et celer). При острой недостаточности аортального клапана ЛЖ не увеличен, но конечно-диастолическое давление быстро повышается. Вследствие этого развивается отек легких с преимущественным распределением крови в сосуды верхних долей. Наличие и степень регургитации крови, изменение подвижности створок клапана определяют как при УЗИ, так и при МРТ исследованиях. В предоперационном периоде обычно выполняют левую вентрикулографию и зондирование правых отделов сердца.

При стенозах устья аорты также резко выражена талия сердца, дуга ЛЖ закруглена, но верхушка настолько погружена в диафрагму, что ее можно определить лишь при глубоком вдохе. Пульсация напряженная, замедленная. Часто определяется кальциноз створок клапана. С появлением ЭхоКГ значительно уменьшилась потребность в зондировании ЛЖ.

Пороки трехстворчатого клапана редко бывают изолированными. Самый распространенный рентгенологический признак при пороках трехстворчатого клапана - увеличение правого предсердия (увеличение и выбухание нижней дуги правого контура сердца). При недостаточности трехстворчатого клапана увеличение правых камер сердца может быть значительным. Развиваются выраженные застойные явления в большом круге кровообращения. Гипертрофированный ПЖ часто делается краеобразующим на большом протяжении по контуру второй дуги справа, может выходить на контур также и слева соответственно четвертой дуге. Сердце приобретает шаровидную форму. ПЖ создает мощную пульсацию, которая распространяется не только на ПП, но и на периферические вены (синхронная с систолой желудочков пульсация расширенной полой вены, яремных вен).

При стенозе трехстворчатого клапана рентгенологически определяется значительно расширенное правое предсердие, сглаживающее правый сердечно-диафрагмальный угол (ПЖ и левые камеры сердца не изменены). Справа также выступает верхняя полая вена, дуга которой усиленно пульсирует.

Наиболее удобно исследовать трехстворчатый клапан эхокардиографически.

Приобретенные пороки клапана легочной артерии (ЛА) встречаются крайне редко. При недостаточности клапана ЛА рентгенологически определяется увеличение второй дуги справа за счет выхода на контур ПЖ. Слева выбухает ЛА (вторая дуга), которая усиленно пульсирует.

При стенозе клапана ЛА рентгенологически в прямой проекции определяется увеличение поперечника сердца за счет расширения и гипертрофии ПЖ. Талия сердца в одних случаях хорошо выражена, в других - сглажена из-за расширения ЛА. В правое легочное поле выступает расширенное ПП. Левые камеры сердца обычно не изменены. Формируется так называемое неуклюжее сердце (не имеющее определенной формы).

Рис. 7.10. Конфигурации сердца на прямых рентгенограммах при врожденных пороках.

Обозначения: 1 - норма; 2 - декстрокардия; 3 - открытый артериальный проток; 4 - дефект межпредсердной перегородки; 5 - дефект межжелудочковой перегородки; 6 - изолированный стеноз легочной артерии; 7 - болезнь Лютембаше; 8 - тетрада Фалло

Врожденные пороки сердца обычно распознаются в раннем детстве. Лучевая картина врожденных пороков сердца крайнеразнообразна и требует часто применения широкого спектра специальных исследований, в том числе и ангиокардиографических. Однако некоторые врожденные пороки легко распознаются уже при рентгенологическом исследовании. Наиболее частыми являются открытый боталлов проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз ЛА (рис. 7.10).

Рентгенологическая картина открытого боталлова (артериального) протока достаточно типична: увеличение обоих желудочков, особенно левого, выбухание ЛА по левому контуру сердца, расширение легочного конуса, усиленная пульсация ЛА и ее ветвей. Ушко неизмененного левого предсердия выглядит как бы запавшим между выбухающей второй и закругленной четвертой дугами, что трактуется как три дуги по левому контуру (митральная конфигурация сердца при отсутствии митрального порока). При ангиокардиографическом исследовании определяется смыв контрастного препарата из ЛА при контрастировании правых отделов сердца и повторное заполнение ЛА при контрастировании левых отделов сердца.

При дефектемежпредсердной перегородки сердце имеет округлую форму. Увеличены оба предсердия (больше правое), правый желудочек, легочный конус, дуга ЛА. При ангиокардиографии получают одновременное контрастирование обоих предсердий.

Дефект межжелудочковой перегородки (болезнь ТолочиноваРоже) характеризуется увеличением обоих желудочков и расширением дуги ЛА. Ангиокардиографически определяется симптом смыва в путях оттока ПЖ при прохождении контрастного препарата по правым отделам сердца и повторное контрастирование ЛА при прохождении контрастного препарата по левым камерам сердца.

Изолированный стеноз легочной артерии вызывает гипертрофию и увеличение правого желудочка, увеличение правого предсердия. Правый желудочек может стать краеобразующим и по правому и по левому контурам сердца. Вследствие этого четвертая дуга по левому контуру приобретает ступенеобразный контур (или это дополнительная дуга ПЖ), причем обе ступени синхронно пульсируют. Оттеснение ЛЖ влево, вверх и кзади придает сердцу форму деревянного башмака «сабо». На фоне постстенотического расширения ЛА тени корней легких уже, чем в норме, а легочный сосудистый рисунок обеднен из-за сниженного кровенаполнения. С помощью ангиокардио-

графии можно уточнить локализацию сужения (инфундибулярное, клапанное) и вариант порока, т.е. является ли стеноз изолированным или сочетается с дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородок.

Болезнь Лютембаше - это комбинация дефекта межпредсердной перегородки и стеноза митрального клапана. Рентгенологическая картина довольно характерна: значительное увеличение обоих предсердий и расширение легочного конуса, гипертрофия ПЖ при уменьшенных ЛЖ и аорте.

При транспозиции крупных сосудов показательна ангиокардиография: аорта контрастируется из ПЖ, а ЛА - из ЛЖ. Обычно транспозиция сосудов сочетается с другими пороками (описанными выше), соединяющими оба круга кровообращения.

При тетраде Фалло сердце имеет вид сапожка с выраженной талией и приподнятой верхушкой. Легочный конус западает, дуга аорты расположена справа. ПЖ гипертрофирован. При ангиокардиографии определяется инфундибулярное сужение ЛА одновременное контрастирование ЛА и праволежащей аорты из расширенного

ПЖ.

К заболеваниям, поражающим миокард, относятся различные кардиомиопатии. При дилятационной кардиомиопатии сердце значительно расширено при наличии венозного застоя и отека легких. ЭхоКГ, РНВГ, ангиография применяются для исследования функции желудочков. При гипертрофической кардиомиопатии ЭхоКГ и МРТ исследования применяются для изучения выраженности и локализации гипертрофии и определения массы миокарда.

Опухоли сердца встречаются редко. Миксомы предсердий при ангиокардиографии и КТ определяются как дефекты контрастирования, свободно перемещающиеся в полостях, но прикрепленные к стенкам. При ультразвуковом исследовании трудно дифференцировать миксому и внутрисердечный тромб. Эта задача увереннее решается при МРТ. Липомы при КТ имеют характерную плотность жировой ткани. Наличие и протяженность других опухолей сердца (ангиосарком, рабдомиом и др.) наилучшим образом определяются с помощью КТ (рис. 7.11) и МРТ. Заболевания перикарда обычно манифестируются накоплением жидкости в его полости (инфекционные процессы, метаболические расстройства, опухоли, СН, ИМ и др.). На рентгенограммах грудной клетки определяется общее увеличение тени сердца, которое приобретает трапециевидную форму.

Рис. 7.11. Компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием камер сердца. Отчетливо видна межжелудочковая перегородка и опухоль (ангиосаркома) миокарда боковой стенки левого желудочка (стрелка)

Жидкость в полости перикарда выявляется с помощью ЭхоКГ, КТ и МРТ. При быстром накоплении жидкости и угрозе тампонады сердца возможно проведение дренирования под контролем лучевых методов исследования. В некоторых случаях исходом перикардита становится фиброз и кальциноз перикарда - сдавливающий (констриктивный) перикардит. При рентгеновском исследовании сердце уменьшено в размере, имеет каплевидную форму, слабо сокращается. Утолщение, уплотнение и обызвествление перикарда (или отдельных его частей) наиболее уверенно выявляется при КТ.

Кисты перикарда обычно расположены в правом кардиодиафрагмальном углу. Рентгенологически их невозможно отличить от абдомино-медиастинальных липом и грыж Морганьи-Ларрея. При ЭхоКГ, КТ и МРТ кисты перикарда определяются как тонкостенные образования, заполненные жидкостью и изменяющие свою форму при полипозиционном исследовании.

Таким образом, многообразие заболеваний сердца диктует врачу необходимость знания специфичной симптоматики при различных методах и методиках исследования. Правильное определение и порядок назначения исследований - непременная составляющая успеха в лучевой диагностике.

YAmedik.org