ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Практически все ЛС вызывают побочные эффекты, зачастую серьёзные, многие - просто токсичны. Тем не менее IgE-опосре- дованные (т.е. истинно аллергические) реакции на ЛС встречаются менее чем в 10% всех случаев неблагоприятных реакций на медикаменты.

•  Иммуноопосредованные реакции встречаются в отношении следующих ЛС: пенициллинов, сульфонамидов, тиазидов, цефалоспоринов, противотуберкулёзных средств, миорелаксантов, противосудорожных средств, тиопентала натрия, хинидина. Эти ЛС способны связываться с белками сыворотки или поверхности клеток и выступать в роли гаптенов. В качестве полных Аг иммунная система способна распознавать гормоны и ферменты (инсулин, АКТГ). Антибиотики из группы β-лактамов вызывают 40-50% всех случаев неблагоприятных реакций, ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы циклооксигеназы) - 17-27%, психотропные препараты - 10-12%.

•  IgE-опосредованные анафилактические реакции развиваются чаще всего в ответ на антибиотики из группы β-лактамов, блокаторы нервно-мышечной передачи, а также, что ожидаемо, на продукты крови.

•  Анафилактоидные реакции в результате прямого воздействия ЛС на тучные клетки или базофилы развиваются на ацетилсалициловую кислоту, другие нестероидные противовоспалительные средства, радиоконтрастные препараты. Кроме того, некоторые препараты крови (например, Ig) при введении в кровь больного способны активировать систему комплемента, а образующиеся при этом анафилатоксины C5a и C3a могут вызвать дегрануляцию тучных клеток.

•  Вирусные инфекции. Важным кофактором для развития тяжёлых реакций на ЛС является наличие вирусной инфекции. Например, если обычно в ответ на ампициллин макулопапулёзная сыпь развивается

примерно у 5% пациентов, то у пациентов с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр - в 70-100% случаев. При введении пенициллина иммунологические реакции разного рода возникают примерно в 8% случаев, но у инфицированных вирусом Эпштейна-Барр в 100% случаев появляется как минимум макулопапулёзная сыпь.

•  Аллергию с механизмом развития реакции гиперчувствительности типа I подозревают при наличии следующих признаков: - в анамнезе есть сведения о приёме данного (или перекрестно реагирующих) препарата в прошлом; - острая атака возникает при попадании в организм минимальных доз; - симптомы развиваются вскоре после приёма ЛС (в пределах 30-45 мин) и по проявлениям похожи на аллергию немедленного типа любой этиологии (на пищевые Аг, укусы насекомых).

•  Тип III повреждающих реакций - образование иммунных комплексов - развивается через 1-3 нед от начала приёма ЛС. Проявляется симптомами лихорадки, общей слабости, крапивницы, артралгии. Реакции такого рода бывают на ксеногенные сыворотки, антибиотики из группы β-лактамов, сульфонамиды, стрептомицин, пропилтиоурацил, фенитоин, аминосалициловую кислоту.

Органоспецифические проявления реакций на лекарственные средства

Кожа. Наиболее частые кожные проявления реакции организма на ЛС типа β-лактамов, сульфонамидов, антиконвульсантов выглядят как макулопапулёзная сыпь, эритематоз или кореподобная сыпь. Бывают и более травматичные проявления: многоформная эритема (erythema multiforme), эксфолиативный дерматит, везикулярная (в том числе крупноволдырная) сыпь; фотосенсибилизация. Зуд и крапивница с ангионевротическим отёком нередко развиваются не по иммунологическим механизмам, а в результате прямой дегрануляции тучных клеток под действием ЛС (ацетилсалициловая кислота, другие нестероидные противовоспалительные средства).

•  Синдром Стивенса-Джонсона. Редко патологический процесс в коже прогрессирует в сторону генерализации, в него вовлекаются слизистые оболочки - развивается фебрильный слизисто-кожный синдром - синдром Стивенса-Джонсона. Кроме значительно выраженной erythema multiforme на коже и слизистых оболочках, развиваются лихорадка и явления общей интоксикации.

•  Синдром Лайелла. В наиболее тяжёлых случаях, которые названы синдромом Лайелла, патологический процесс охватывает кожный

покров тотально, слизистые оболочки глаз, гениталий, развивается эпидермальный некролиз, эпидермис отслаивается. При синдроме Лайелла летальность составляет 35%. Чаще указанные проявления вызывают сульфонамиды, ко-тримоксазол, барбитураты, фенитоин, ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства. Иммунопатогенез заболевания мало изучен. Как правило, описанные клинические симптомы развиваются через 1-3 нед от начала приёма ЛС. В биопсийном материале из очагов поражения кожи находят в повышенном количестве T-лимфоциты. Предприняты исследования по клонированию лимфоцитов из кожи больных с синдромом Лайелла. Выделены сотни (более 400) клонов. Их анализ показал, что большая часть этих лимфоцитов - CD4+ перфорин-гранзимовые киллеры (CD4+-ЦТЛ), есть и CD8+-ЦТЛ и в небольшом проценте присутствуют другие субпопуляции иммунных лимфоцитов.

♦ Дифференцировать синдром Лайелла приходится с буллёзной

формой пемфигоида, герпетиформным дерматитом, генерализованным герпесом кожи и слизистых оболочек, генерализованными васкулитами, пустулёзной формой псориаза.

♦ Лечение проводят в режиме реанимации. Защитить обнажённую дерму от инфекции удаётся в условиях стерильных палаток (типа противоожоговых) и с помощью интенсивной противомикробной медикаментозной терапии. Вводят большие объёмы кровезаменителей, ГКС. Чрезвычайно важно местное противовоспалительное и эпителизирующее лечение кожи и слизистых оболочек.

Лёгкие. Наиболее известна реакция на нитрофурантоин, выражающаяся сначала в виде интерстициальных инфильтратов, которые затем могут прогрессировать в лёгочный фиброз. Сходные осложнения связаны с приёмом блеомицина, фенитоина, метотрексата.

Печень. Осложнения со стороны печени характерны при приёме эстрогенов, хлорпромазина, фенитоина, галотана, сульфонамидов, парацетамола.

Кровь. Гемолитическая анемия встречается в связи с приёмом пенициллинов, хинина, хинидина и нитрофурантоина. Тромбоцитопения возможна при приёме хинина и хинидина. Механизм известен: препараты или их дериваты сорбируются на поверхности клеток, в ответ на них (как на гаптены) организм вырабатывает АТ, которые связываются с Аг на поверхности клеток, активируют комплемент и фагоцитоз, что в свою очередь разрушает клетки.

Принципы лечения

 Немедикаментозное лечение: гипоаллергенная диета, парентеральное питание у тяжёлых больных.

 Медикаментозное лечение: элиминация ЛС, мероприятия для уменьшения всасывания ЛС (прекратить парентеральное введение ЛС; промыть желудок, если ЛС вводили внутрь; назначить очистительную клизму, энтеросорбенты). Если реакция наступила при в/в введении ЛС, немедленно прекращают его введение, а венепункцию используют для последующего купирования аллергической реакции (введение по показаниям ГКС, кардиотоников, бронхолитиков и др.).

алгоритм диагностики и лечения аллергических болезней

 Дифференциальная диагностика аллергического патогенеза заболе-

вания - анамнез, поиск аллергена(ов) методами лабораторной диагностики (определение IgE in vitro) и провокационными тестами in vivo:

 кожные пробы - при подкожном введении малых доз аллергена происходит локальная дегрануляция тучных клеток и развивается локальная реакция - волдыри, покраснение;

 пероральные пробы с капсулированными пищевыми аллергенами - если аллерген всасывается в кровь, то типично развитие крапивницы; местно в ЖКТ реакция в виде сокращения гладких мышц приводит к рвоте и диарее;

 ингаляционные провокационные тесты - развиваются явления аллергического ринита (верхние дыхательные пути), астматический бронхоспазм, усиление секреции слизи и раздражение эпителия (нижние дыхательные пути).

 Элиминация аллергена. Если выявлен(ы) аллерген(ы) экзогенного происхождения, то элиминация аллергена может стать радикальным методом лечения, если патологический процесс ещё не вышел в самоподдерживающиеся порочные круги или не наступили необратимые органические изменения.

 Специфическая иммунотерапия (СИТ). При том же условии выявления этиологического(их) аллергена(ов), но невозможности элиминировать его(их) из среды обитания рекомендуется такой эмпирический метод, как СИТ. Она показана при IgE-опосредо- ванных аллергиях и состоит в осторожной курсовой иммунизации

больного в течение 3-5 лет или больше малыми дозами «причинного» аллергена вне периодов обострения. У многих больных при этом предположительно происходит либо иммунное отклонение в соотношении субпопуляций CD4+ T-лимфоцитов в сторону ТЫ, либо супрессия продукции IgE на уровне воздействия на ингибирующие Рц B-лимфоцита. Точные механизмы лечебного эффекта СИТ неизвестны.

 Медикаментозная терапия показана во всех случаях атаки аллергического заболевания и не имеет альтернативы при невозможности элиминировать аллерген(ы) и неэффективности СИТ или наличии противопоказаний. Медикаментозная терапия описана ранее, в разделах о конкретных нозологических единицах. Наиболее широко применяют антигистаминные препараты; препараты, ингибирующие выброс медиаторов из тучных клеток и других лейкоцитов, антилейкотриеновые и ГКС. Выбор препаратов, доз и схем лечения зависят от нозологической формы, стадии и степени тяжести клинических проявлений заболевания.

 Другие назначения зависят от конкретной нозологической формы

болезни, локализации ведущего и сопутствующих патологических процессов (при бронхиальной астме - бронходилататоры, при атопическом дерматите - средства, способствующие заживлению кожи, при пищевых аллергиях - препараты пищеварительных ферментов и т.д.).

YAmedik.org