РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При развитии внутренностей, как было показано, первичная кишка

разделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишку с образованием ротового и заднепроходного отверстий.

Наряду с быстрым ростом головы эмбриона в начальном отделе передней кишки - головной кишке быстро развивается жаберный аппарат, который становится основой для формирования лицевой части головы.

Краткие сведения о развитии рта, зубов, слюнных желез и глотки

Эпителий, выстилающий полость рта, имеет эктодермальное происхождение из эктодермы первичной ротовой ямки, появляющейся на ранней стадии развития головы эмбриона. Из этого эпителия развивается также паренхима слюнных желез.

Все другие слои стенок полости рта имеют мезодермальное происхождение. Они развиваются из эмбриональной ткани - мезенхимы, берущей начало от особых кольцевых структур, формирующихся из мезодермы в головном конце эмбриона, - жаберных дуг. Наибольшего развития достигает первая жаберная дуга, на ней появляются верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки, из которых формируются стенки полости рта. В образовании языка участвуют первая-третья жаберные дуги.

Зубы происходят из двух зачатков: эмаль - из эпителия первичной полости рта, т.е. из эктодермы, а дентин, пульпа, цемент и периодонт - из мезенхимы первой жаберной дуги.

Эпителий глотки имеет большей частью не эктодермальное, а энтодермальное происхождение, являясь производным передней части первичной кишки.

Остальные слои слизистой и оболочки глотки развиваются из мезенхимы, т.е. из мезодермы.

Развитие пищевода. Часть передней кишки ниже глотки суживается и, начиная с 4-й недели развития, превращается в пищевод. Сначала пищевод очень короткий, а в дальнейшем, по мере перемещения желудка книзу, пищевод удлиняется, у места перехода в желудок суживается. В этом месте круговой слой мышц утолщается, образуя пищеводножелудочный сфинктер. Суживается также участок пищевода в месте его соприкосновения с дугой аорты. Таким образом формируются 3 сужения пищевода: в начальной части при переходе из глотки, в области дуги аорты и при переходе в желудок. Позднее сверху на пищевод наслаиваются мышцы мезодермального происхождения, образующие поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода.

Развитие желудка. В конце 4-й недели развития передняя кишка ниже пищевода начинает расширяться, и на 6-й неделе определяется хорошо сформировавшийся резервуар, напоминающий неоформленный желудок. Желудок располагается позади сердца, его выпуклый край направлен кзади, а вогнутый - кпереди. Оба края фиксированы к стенке брюшной полости вентральной и дорсальной брыжейками - мезогастрием. В дальнейшем в течение 2-го месяца развития желудок перемещается книзу, поворачивается по длинной оси, в результате чего его левая сторона становится передней, а правая - задней. Кроме того, происходит поворот желудка и вокруг сагиттальной оси, при этом кардиальная часть смещается влево от срединной плоскости, а привратниковая (пилорическая) - вправо. На месте выхода из желудка возникают суженный мышечный канал и привратниковый сфинктер, способный закрывать выход из желудка.

Развитие кишечника. В конце 1-го месяца развития кишечник представлен средней и задней частями первичной кишки и простирается от желудка до клоаки. Кишечник в этой стадии лежит вдоль тела параллельно развивающейся нервной трубки. Первичная кишечная трубка имеет две первичные брыжейки: переднюю - вентральную и заднюю - дорсальную, образованную висцеральной мезодермой. На сравнительно ранних стадиях развития передняя брыжейка исчезает, сохраняясь только в области желудка.

На 5-й неделе развития начинаются быстрый рост и удлинение средней части первичной кишки. В результате образуется петля кишечника (пупочная петля), обращенная выпуклой частью вперед. С вертикальной частью петли связан желточный стебелек, идущий к пупку.

Верхняя часть пупочной петли от желудка до желточного стебелька называется верхним коленом петли, а нижняя часть ее - нижним коленом (рис. 79). Из верхнего колена кишечной петли в дальнейшем образуются двенадцатиперстная, тощая и большая часть подвздошной кишки. Из нижнего колена развиваются оставшаяся часть подвздошной кишки, слепая и большая часть ободочной кишки. Задняя часть первичной кишки дифференцируется на нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку.

В последующие недели отмечается усиленный рост в длину верхнего колена кишечной петли, в результате чего образуются петли тонкой кишки, удлиняется дорсальная брыжейка и совершается поворот нижнего колена таким образом, что оно оказывается впереди от удлинившегося верхнего. Первичная слепая кишка при этом оказывается справа под печенью, а брыжейки верхнего и нижнего колен пупочной петли кишки перекрещиваются. На более поздних стадиях развития происходит рост нижнего колена петли; слепая кишка опускается в правую подвздошную ямку, образуются 4 отдела ободочной кишки: восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная. Вследствие перекреста петель двенадцатиперстная кишка оказывается смещенной к задней стенке брюшной полости. Она лишается брыжейки (за исключением начального отдела), погружается под париетальную брюшину и занимает экстраперитонеальное положение. Подобные процессы погружения под париетальный листок брюшины отмечаются и в отношении восходящей и нисходящей ободочной кишки. Брыжейка их сливается с брюшиной, и оба отдела ободочной кишки занимают мезоперитонеальное положение. Брыжейка сохраняется у поперечной ободочной и сигмовидной кишки.

Развитие печени и поджелудочной железы. На 4-й неделе развития на вентральной поверхности энтодермальной выстилки средней кишки возникает вырост - печеночный дивертикул в виде тяжей клеток. У плода 11 нед определяются паренхиматозная часть печени, печеночные протоки, пузырный проток и удлиненный желчный пузырь.

На 4-й неделе развития из стенки будущей двенадцатиперстной кишки возникают 2 энтодермальных выроста: дорсальный и вентральный, которые на 6-й неделе сближаются и срастаются. Из дорсального выроста развивается большая часть поджелудочной железы, за исключением ее головки, которая является производным вентрального зачатка. Каждый из зачатков имеет свой выводной проток: из протока дорсального

Рис. 79. Развитие органов брюшной полости:

а - вид сбоку; б - вид спереди и несколько сбоку, более поздняя стадия: 1 - вентральная брыжейка; 2 - печень; 3 - желудок; 4 - дорсальная брыжейка; 5 - поджелудочная железа; 6 - селезенка; 7 - петля кишечника (пупочная петля); 8 - тонкая кишка; 9 - толстая кишка;

в - вид спереди в следующей стадии развития: 1 - вентральная брыжейка (в последующем серповидная связка печени); 2 - дорсальная брыжейка; 3 - желудок; 4 - селезенка; 5 - печень; 6 - двенадцатиперстная кишка; 7 - подвздошная кишка; 8 - толстая кишка; 9 - червеобразный отросток; 10 - серповидная связка печени; 11 - малый сальник; 12 - большой сальник; 13 - слепая кишка; 14 - восходящая ободочная кишка; 15 - поперечная ободочная кишка; 16 - нисходящая ободочная кишка; 17 - сигмовидная ободочная кишка; 18 - прямая кишка; 19 - брыжейка тонкой кишки; 20 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 21 - желудочно-селезеночная связка; 22 - брыжейка сигмовидной ободочной кишки

Рис. 80. Осмотр врачом собственно полости рта:

1 - зубы; 2 - мягкое нёбо; 3 - нёбная миндалина; 4 - язык; 5 - задняя стенка глотки

зачатка образуется главный проток поджелудочной железы, а из протока вентрального зачатка - дополнительный.

Краткие сведения

об анатомии рта и глотки

Рот (os) является начальным участком пищеварительного канала. Отделяется от внешней среды ротовой щелью (rima oris), которая ограничена верхней и нижней губами. За ротовой щелью находится полость рта (cavitas oris). Стенками её являются: спереди - губы, с боков - щёки, вверху - нёбо, внизу - дно полости рта. Сзади полость рта посредством пространства - зева переходит в полость глотки (рис. 80).

Зубами и деснами полость рта делится на 2 отдела: наружный - преддверие рта (vestibulum oris) и

внутренний - собственно полость рта (cavitas oris propria). Указанные отделы соединяются друг с другом даже при закрытом рте посредством межзубных промежутков.

Зубы (dentes) после рождения с 6 мес до 6-7 лет представлены молочными зубами, которые затем заменяются на постоянные зубы. Последние включают в себя на каждой челюсти по 4 резца, по 2 клыка, 4 малых коренных зуба (премоляра), 6 больших коренных зубов (моляров). Среди молочных зубов отсутствуют премоляры и третьи (задние) моляры.

В каждом зубе различают части: коронку, шейку и корень (рис. 81). Внутри имеется полость зуба. Стенки полости формируются из особой ткани - дентина, который по структуре имеет ряд общих черт с костью. Дентин коронки снаружи покрыт твёрдой эмалью, а корень цементом (грубоволокнистой костью). В полости зуба помещается рыхлая пульпа, богатая кровеносными сосудами и нервами. Между

Рис. 81. Зубы:

а - части и ткани зуба: 1 - эмаль; 2 - дентин; 3 - полость зуба, заполненная пульпой; 4 - цемент; 5 - периодонт; б - виды зубов (постоянных)

цементом корня и стенкой костной альвеолы челюсти натягиваются прочные фиброзные пучки, фиксирующие зуб (зубоальвеолярный синде- смоз). Данные пучки вместе с сосудами и нервами, снабжающими зуб, называются периодонтом.

Изнутри полость рта выстлана слизистой оболочкой, большая часть которой покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Слизистая оболочка, прилежащая к челюстям, а также к шейке зуба, называется десной (gingiva).

Нёбо состоит из 2 частей: передней - твердого нёба (palatum durum) и задней - мягкого нёба (palatum molle). Первое сформировано из костей (нёбного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки нёбной кости), второе - из фиброзной пластинки (нёбного апоневроза) и мышц, приводящих его в движение. При глотании мягкое нёбо поднимается вверх, отделяя ротовую часть глотки от носовой для предотвращения попадания пищи в полость носа.

На дне полости рта располагается язык (lingua) - мышечный орган, состоящий, как и мягкое нёбо, из поперечнополосатой мускулатуры. В языке различают части (спереди назад): верхушку, тело и корень. Слизистая оболочка тела языка образует многочисленные мелкие выпячивания, которые называются сосочками языка. Они содержат чувствительные нервные окончания, воспринимающие как общие ощущения (боль, температуру, прикосновение), так и специфическое чувство вкуса. В слизистой оболочке корня содержится большое количество лимфоидных узелков, в совокупности формирующих язычную миндалину, выполняющую иммунную функцию. Мышцы языка подразделяются на 2 группы: внутреннюю (находятся целиком внутри языка и при сокращении изменяют его форму) и наружную (начинаются на костях черепа и при сокращении изменяют положение языка).

Слизистая оболочка полости рта постоянно омывается слюной, которая вырабатывается малыми и большими слюнными железами. К малым относятся небольшие железы в слизистой оболочке губ, щёк, нёба, языка. К большим железам принадлежат парные околоушная железа (gl. parotidea), располагающаяся впереди ушной раковины, поднижнечелюстная железа (gl. submandibulars) и подъязычная железа (gl. sublingualis), залегающие в соответствующих названию местах (рис. 82). Протоки указанных желез открываются: околоушной - в преддверие рта; поднижнечелюстной и подъязычной - в собственно полость рта под языком.

Рис. 82. Слюнные железы:

1 - околоушная железа; 2 - поднижнечелюстаня железа; 3 - подъязычная железа; 4 - язык

Полость рта ответственна за ряд функций. В ней происходит измельчение пищи (осуществляется зубами) и смачивание её пищеварительными ферментами (слюнные железы). Вследствие этого формируется пищевой комок, который в дальнейшем посредством языка проталкивается через зев в полость глотки (рис. 83).

При этом осуществляется также анализ пищевого содержимого по различным показателям, включая вкусовые (язык). Кроме того, движения языка и губ обеспечивают произнесение букв и слов (речь).

Глотка (pharynx). Полость глотки (cavitas pharyngis) является продолжением в заднем направлении полостей носа и рта. Внизу она продолжается

Рис. 83. Фазы проталкивания пищевого комка из полости рта в полость глотки

в полости гортани (дыхательный путь) и пищевода. В глотке различают 3 части: носовую часть глотки (pars nasalis pharyngis), ротовую часть глотки (pars oralis pharyngis) и гортанную часть (pars laryngea pharyngis) (рис. 84).

Носовая часть, самая верхняя, посредством двух отверстий (хоан) сообщается с полостью носа. На боковой стенке находится парное глоточное отверстие слуховой трубы, ведущее посредством послед-

ней в барабанную полость среднего уха в целях выравнивания давления в ней с атмосферным. В месте перехода верхней стенки в заднюю расположено скопление лимфоидной ткани - глоточная миндалина, а на боковых стенках - две трубные миндалины (рис. 85). В совокупности с язычной миндалиной, а также с парными нёбными, ограничивающими зев сбоку, они составляют важное иммунное образование - лимфоэпителиальное глоточное кольцо.

Ротовая часть глотки сообщается через зев с полостью рта. Через нее проходят вниз как пища, так и воздух (из носовой части).

Рис. 84. Полость глотки, вид сзади: 1 - хоана; 2 - мягкое нёбо; 3 - корень языка; 4 - вход в гортань

Рис. 85. Глотка на сагиттальном срезе:

1 - глоточная миндалина; 2 - глоточное отверстие слуховой трубы; 3 - мягкое нёбо; 4 - нёбная миндалина; 5 - язычная миндалина; 6 - надгортанник; 7 - вход в гортань

Рис. 86. Мышцы глотки, вид сзади: 1 - нижий констриктор; 2 - средний констриктор; 3 - верхний констриктор; 4 - шилоглоточная мышца

В гортанной, нижней части глотки имеется вход в гортань, служащий для прохождения воздуха.

Стенка глотки состоит из оболочек. Самой внутренней является слизистая оболочка, в носовой части выстланная многорядным мерцательным эпителием, типичным для дыхательных путей, а в ротовой и гортанной частях - многослойным плоским неороговевающим. Следующей идет особая оболочка глотки - глоточно-базилярная фасция - фиброзная пластинка, служащая для фиксации глотки к костям наружного основания черепа. Снаружи располагается мышечная оболочка, состоящая из поперечнополосатых мышечных волокон. Одни из мышц - верхний, средний и нижний констрикторы - суживают просвет глотки, участвуют в последовательном проталкивании пищевого содержимого (рис. 86).

Рис. 87. Пищевод (схема): 1 - зубы; 2 - ротовая часть глотки; 3 - надгортанник; 4 - щитовидный хрящ; 5 - глоточно-пищеводное сужение и нижний констриктор глотки; 6 - трахея; 7 - аорта; 8 - диафрагма; 9 - диафрагмальное сужение пищевода; 10 - желудок

Другие, идущие к глотке сверху вниз, поднимают глотку навстречу пищевому комку и расширяют ее. Снаружи глотка окружена тонкой адвентициальной оболочкой (щёчно- глоточной фасцией).

Из топографии глотки необходимо отметить, что она располагается на шее от основания черепа до VI шейного позвонка, спереди от неё находится гортань, сзади глубокие мышцы шеи, сбоку - сосуды.

Пищевод

Пищевод (oesophagus) представляет собой длинную мышечную трубку. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка или нижнего края перстневидного хряща гортани и достигает желудка. Место перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) располагается на уровне X-XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослых составляет 25-30 см, у новорожденных - 11-16 см и к 2 годам достигает 13-19 см. При зондировании желудка важно знать расстояние от резцов до желудка: оно составляет 40-42 см (рис. 87).

Строение пищевода. Стенка пищевода состоит из 3 оболочек: слизистой с подслизистой основой, мышечной и адвентициальной.

Слизистая оболочка складчатая из-за собственной мышечной пластинки (7-10 продольных складок). Она расправляется при прохождении пищевого комка. Нерастянутая слизистая оболочка на поперечном разрезе пищевода имеет звездообразный контур. Слизистая оболочка

Рис. 88. Стенка пищевода в месте перехода его в желудок:

1 - многослойный эпителий пищевода; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки; 4 - подслизистая основа; 5 - циркулярный мышечный слой; 6 - однослойный эпителий желудка; стрелкой указана граница между эпителием пищевода и желудка

состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственного слоя и мышечной пластинки (рис. 88). В ней содержатся собственные пищеводные и кардиальные железы, а также отдельные лимфоидные узелки. У живого человека слизистую оболочку можно осмотреть с помощью эзофагоскопа. При эзофагоскопии видны складки, сужения, рельеф поверхности, цвет слизистой оболочки.

Мышечная оболочка слагается из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В шейной части пищевода мышцы поперечнополосатые, в верхнем отделе грудной части они смешанного типа (поперечнополосатые и гладкие), а в нижней трети - только гладкие. Во внутреннем слое часть пучков расположена спирально, что облегчает прохождение пищевого комка.

Адвентициальная оболочка окружает пищевод снаружи. Она служит для фиксации пищевода к окружающим органам и позволяет пищеводу легко изменять просвет.

Топография пищевода. Соответственно местоположению различают 3 части пищевода: шейную, грудную и брюшную.

Шейная часть (pars cervicalis) определяется от VI шейного до II грудного позвонка, лежит несколько слева от средней линии. У взрослых длина этой части пищевода составляет 5-8 см. У детей она относительно длиннее, что связано с высоким положением глотки. У детей до 1 года пищевод начинается на уровне IV шейного позвонка, а в возрасте 2-10 лет - на уровне V шейного позвонка.

Спереди пищевод прилежит к трахее. В желобах между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, иннервирующие почти все мышцы гортани. Топографию нерва важно помнить при операциях в этой области, так как повреждение возвратного гортанного нерва сопровождается потерей голоса (афония). Боковые поверхности пищевода соприкасаются с долями щитовидной железы. В нижнем отделе слева к пищеводу близко прилежит грудной лимфатический проток. Сзади пищевод соприкасается с париетальной пластинкой внутришейной фасции, за которой находятся тела позвонков и левая длинная мышца шеи. Позади пищевода находится позадипищеводное клетчаточное пространство, являющееся продолжением заглоточного пространства. Оба эти пространства составляют единое позадиорганное клетчаточное пространство шеи, сообщающееся с клетчаткой заднего средостения.

Грудная часть (pars thoracica), простирающаяся от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы, находится в заднем средостении. Ее длина у взрослых составляет в среднем 15-18 см. С практической точки зрения грудную часть пищевода подразделяют на трети: верхнюю - до дуги аорты, среднюю, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

К передней поверхности грудной части пищевода прилежат разветвления левого блуждающего нерва, формирующие здесь пищеводное нервное сплетение, трахея и левый бронх, а ниже - перикард. Слева от пищевода находятся левый блуждающий нерв, грудной лимфатический проток, дуга аорты, а также грудная аорта и левая медиастинальная плевра (в верхней и нижней третях). Справа лежат v. azygos, ветви правого блуждающего нерва, идущие к пищеводному сплетению, и правая медиастинальная плевра (в верхней и нижней третях). Сзади грудная часть пищевода в верхней трети прилежит

к m. longus colli и телам позвонков. В средней и нижней третях позади пищевода находятся грудной лимфатический проток, полунепарная вена и грудная аорта.

Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода самая короткая, расположена между пищеводным отверстием диафрагмы на уровне X-XI грудного позвонка и входом в желудок. Длина этой части составляет 1-7 см, в среднем 2,5 см. Спереди и с боков пищевод здесь покрыт брюшиной, от аорты он отделен левой ножкой диафрагмы: спереди и справа к пищеводу прилежит левая доля печени, а слева - верхний полюс селезенки.

На протяжении от глотки до желудка пищевод имеет 3 сужения и 2 расширения. Сужения пищевода: первое - на месте перехода глотки в пищевод, второе - на месте его перекреста с дугой аорты, третье - в пищеводном отверстии диафрагмы. Расширения пищевода образуются между его сужениями. Пищевод располагается на шее слева от средней линии на протяжении до IV грудного позвонка. На уровне V грудного позвонка пищевод лежит по средней линии, далее до VIII грудного позвонка делает изгиб вправо, а ниже - опять влево. В сагиттальной плоскости пищевод повторяет изгиб позвоночного столба.

Рентгеноанатомия пищевода. При введении контрастной массы на рентгенограмме пищевод имеет вид четкой продольной тени, хорошо определяющейся на фоне светлого легочного поля. Видны также сужения и расширения пищевода. После перехода контрастной массы в желудок можно видеть контуры стенок пищевода, его продольные складки.

Сосуды и нервы пищевода. Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется пищеводными ветвями от нижней щитовидной артерии. Артерии для грудной части отходят от грудной аорты, для брюшной части - от нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. В стенках пищевода залегают венозные сети, более выраженные в его нижней половине. Самая мощная венозная сеть, имеющая характер сплетения, расположена в подслизистом слое. Венозная кровь оттекает в одноименные вены, которые впадают в шейной части в плечеголовную и непарную вены, в грудной части - в непарную и полунепарную вены, в брюшной части - в левую желудочную вену.

Отток лимфы от шейной части пищевода происходит в передние глубокие шейные узлы, от грудной части - в трахеальные, трахео-

бронхиальные и задние медиастинальные и частично в чревные узлы, от брюшной - в желудочные, поджелудочные и селезеночные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется ветвями пищеводного нервного сплетения, в формировании которого участвуют блуждающие и симпатические нервы. В стенке пищевода образуется ряд нервных сплетений: в адвентициальной оболочке (адвентициальное сплетение), между мышечными слоями (межмышечное сплетение) и в подслизистой основе (подслизистое сплетение). Нервные сплетения состоят из пучков нервных волокон, соединяющихся между собой, и скоплений нервных клеток.

Полость шеи

Позвоночник с глубокими мышцами (предпозвоночными и боковыми), грудино-ключично-сосцевидная и подъязычные мышцы шеи ограничивают небольшое центральное пространство, называемое полостью шеи. В этой полости располагаются органы шеи: гортань, шейная часть пищевода, щитовидная железа, паращитовидные железы, сосуды и нервы. Изнутри эта полость выстлана париетальной пластинкой внутришейной фасции, которая переходит в висцеральную пластинку этой фасции, образуя вокруг органов фасциальный покров.

Между пластинками внутришейной фасции имеется рыхлая соединительная ткань, благодаря чему легко обеспечивается физиологическая (при глотании, речи, дыхании, пульсации сосудов и т.д.) и пассивная (при поворотах головы, сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника) подвижность органов шеи.

Между париетальной и висцеральной пластинками внутришейной фасции находятся два клетчаточных пространства: впереди от органов шеи - предорганное (spatium previscerale), позади органов - позадиорганное (spatium retroviscerale). Части этих клетчаточных пространств прилежат к отдельным органам и называются соответственно: впереди трахеи - предтрахеальное (spatium pretracheale); позади глотки - заглоточное (spatium retropharyngeum), позади пищевода - позадипищеводное (spatium retroesophageale). Предорганное клетчаточное пространство внизу соединяется с клетчаткой переднего средостения, а позадиорганное - с клетчаткой заднего средостения.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие анатомические образования находятся на стенках носовой части глотки?

2. Каковы границы ротовой и гортанной части глотки?

3. Опишите строение стенки глотки.

4. Где начинаются и куда прикрепляются верхний, средний и нижний констрикторы глотки?

5. Где начинаются и прикрепляются мышцы, поднимающие и расширяющие глотку?

6. Расскажите синтопию глотки.

7. Из каких оболочек состоит стенка пищевода?

8. Расскажите топографию каждой части пищевода.

9. Какие клетчаточные пространства шеи вам известны?

Желудок

Желудок (gaster) представляет собой мышечно-эластическое расширение желудочно-кишечного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В желудке накапливается и переваривается пища (рис. 89).

Верхнее - входное - отверстие, через которое поступает пища, называется кардиальным отверстием (ostium cardiacum), а нижнее - выходное - отверстием привратника (ostium pyloricum). Различают переднюю стенку (paries anterior) и заднюю стенку (paries posterior). Стенки переходят одна в другую посредством краев: малой кривизны желудка (curvatura minor) и большой кривизны желудка (curvatura major). Малая кривизна направлена вправо и вверх, большая - влево и вниз. Часть желудка, прилежащая к входу, называется кардиальной частью (кардиа) (pars cardiaca); противоположная, примыкающая к выходу, - привратниковой (pars pylorica). Выход из желудка - привратник (pylorus) имеет заметный перехват, которому изнутри соответствует круговая мышца - сфинктер привратника (m. sphincter pyloricus).

Большая, средняя, часть желудка, расположенная между кардиальной и привратниковой частями, составляет тело желудка (corpus gastricum). Самая верхняя часть желудка, находящаяся сверху и слева от кардии, представляет собой дно желудка (fundus gastricus).

Форма и положение желудка у живого человека меняются в зависимости от функционального состояния (наполнение, опорожнение), положе-

Рис. 89. Строение желудка:

а - вид изнутри (слизистая оболочка): 1 - пилорический сфинктер; 2 - продольные складки слизистой оболочки в области малой кривизны желудка; 3 - складки в области большой кривизны;

б - микроскопическое строение слизистой оболочки: слева - пилорическая часть желудка; в центре - виды секреторных клеток; справа - тело и дно желудка: 1, 2 - железистые клетки, вырабатывающие слизь; 3 - комплекс из 3 клеток: вверху предыдущая, в середине париетальная, вырабатывающая соляную кислоту, внизу - главная, выделяющая пепсин; 4 - главная клетка;

в - мышечная оболочка: 1 - продольный слой мышечных волокон; 2 - круговой слой;

г - мышечная оболочка желудка. Наружный продольный слой удален: 1 - пилорический сфинктер (утолщенный циркулярный мышечный слой); 2 - косые волокна; 3 - циркулярный мышечный слой

Рис. 90. Изменение формы желудка в зависимости от его наполнения: 1 - сразу после приема пищи; 2 - через 1-2 ч; 3 - через 3-4 ч

ния тела и состояния окружающих органов (рис. 90). У живого человека рентгенологически различают желудок в форме чулка, крючка и рога.

Желудок в форме чулка располагается почти вертикально, большая кривизна спускается вниз до V поясничного позвонка, привратник находится слева от средней линии на уровне II-III поясничных позвонков. Такой желудок обычно встречается у людей долихоморфного телосложения.

Желудок в форме крючка расположен по отношению к позвоночнику под острым углом, большая кривизна достигает III-IV поясничных позвонков. Тело желудка и привратниковая часть образуют почти прямой угол. Эта форма желудка чаще встречается у людей долихо- и мезоморфного телосложения.

Желудок в форме рога лежит косо или почти поперечно по отношению к позвоночнику и расположен высоко. Большая кривизна желудка доходит лишь до II-III поясничных позвонков. Такая форма характерна для людей брахиморфного телосложения.

Вместимость желудка взрослого человека 1,5-2,5 л, новорожденного - 7 мл; она быстро увеличивается в первые дни жизни и к 12 годам достигает 1,5 л. У мужчин желудок несколько больше, чем у женщин.

В месте перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) имеется замыкающее устройство, состоящее из сфинктера пищеводно-желудочного перехода и кардиальной мышечной петли желудка. В месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находятся привратник - плотное мышечное кольцо, состоящее из круговых мышц (толщиной до 1 см) и складки слизистой оболочки.

Строение стенки желудка. Стенка желудка состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки, серозной оболочки.

Слизистая оболочка (tun. mucosa) самая внутренняя, выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. Клетки эпителия выполняют

железистую секреторную функцию. Они вырабатывают слизь, которая довольно толстым слоем покрывает всю слизистую оболочку, защищая ее от действия пищеварительных ферментов и от механического раздражения пищевыми комками. Поверхность слизистой оболочки неровная вследствие складок, желудочных полей и желудочных ямочек.

Складки желудка (plicae gastricae) образуются мышечной пластинкой слизистой оболочки и подслизистой основой. Преобладают продольные складки, а в верхнем и нижнем отделах желудка имеются еще косые и поперечные складки. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление, образуя так называемый канал желудка (canalis gastricus).

Желудочные поля (areae gastricae) - это выступающие участки слизистой оболочки, ограниченные бороздками. Поверхность этих полей насыщена мелкими ворсинчатыми складками (plicae villosae). Между этими складками находятся многочисленные желудочные ямочки (foveolae gastricae), в которых открываются протоки желудочных желез (рис. 91).

Рис. 91. Участок слизистой оболочки желудка:

1 - лимфоидный узелок в слизистой оболочке; 2 - желудочные ямочки; 3 - просвет (проток) желудочной железы; 4 - секреторные клетки, вырабатывающие слизь; 5 - париетальные клетки, вырабатывающие соляную кислоту; 6 - эндокринные клетки, производящие гормоны; 7 - главные клетки, продуцирующие протеолитический фермент - пепсин

В собственном слое слизистой оболочки заложены трубчатые желудочные железы (фундальные, пилорические и кардиальные), вырабатывающие желудочный сок, и желудочные лимфоидные узелки (рис. 92).

В подслизистой основе (tela submucosa) находятся сети артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также подслизистое нервное сплетение (plexus submucosus).

Мышечная оболочка (tun. muscula-

ris) образована двумя слоями гладких мышц: наружным продольным и внутренним круговым. Продольный слой является продолжением продольного слоя мышц пищевода и располагается в основном на малой и большой кривизне и в меньшей степени на передней и задней поверхностях желудка. Круговой слой наиболее развит в кардиальной и привратниковой частях желудка. Кнутри от него хорошо выражены в кардиальной части, в области дна и вдоль малой кривизны косые волокна (см. рис. 89).

Между мышечными слоями желудка заложены межмышечное нервное сплетение (plexus myentericus) и сети сосудов.

Серозная оболочка (tun. serosa) является наружным покровом желудка, состоит из рыхлой соединительнотканной основы и плоского эпителия -

Рис. 92. Строение собственной фундальной железы желудка (по В.Г. Елисееву и др., 1970):

1 - эпителий слизистой оболочки; 2 - главная клетка; 3 - париетальная клетка; 4 - добавочная железистая клетка (мукоцит); 5 - желудочный эндокриноцит; 6 - желудочная ямочка; 7 - просвет железы

мезотелия. В базальных слоях серозной оболочки лежат подсерозное нервное сплетение (plexus subserosus) и сети сосудов. Серозная оболочка, или брюшина, покрывает практически всю поверхность желудка, за исключением небольших полосок стенки на малой и большой кривизне, где к желудку подходят сосуды и нервы. Брюшина переходит на соседние органы, образуя ряд связок, являющихся фиксирующим аппаратом желудка.

Связки желудка образуются из его дорсальной и вентральной брыжеек (по 2 листка брюшины) и в местах перехода висцерального листка брюшины в париетальный (по 1 листку).

К связкам, образовавшимся из брыжеек, относятся следующие.

1. Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) (рис. 93) идет между малой кривизной желудка и воротами печени. Вместе с печеночно-дуоденальной связкой составляет малый сальник (omentum minus).

2. Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) идет от большой кривизны желудка к поперечной ободочной кишке. Является верхней частью большого сальника (omentum majus), начинающегося от большой кривизны и свисающего вниз наподобие фартука.

3. Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrosplenicum) идет от большой кривизны к селезенке.

При переходе брюшины со стенки брюшной полости на желудок образуются следующие связки, состоящие из 1 листка:

1. Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) образуется при переходе париетальной брюшины с диафрагмы на заднюю поверхность кардиальной части и дна желудка.

2. Желудочно-поджелудочная складка (plica gastropancreatica) определяется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка у его малой кривизны.

Топография желудка. Желудок расположен в верхнем отделе брюшной полости; его малая кривизна ориентирована кверху и вправо, а большая - книзу и влево. Желудок проецируется на эпигастральную и частично пупочную области передней брюшной стенки. Большая часть желудка (около 3/4) находится слева, а меньшая (1/4) - справа от средней линии.

Синтопия желудка. Отношение желудка к органам рассматривают в состоянии его умеренного наполнения. Спереди и сзади от желудка

Рис. 93. Топография желудка в брюшной полости:

1 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 2 - квадратная доля печени; 3 - правая доля печени, диафрагмальная поверхность; 4 - круглая связка печени; 5 - серповидная связка печени; 6 - венечная связка печени; 7 - печеночно-желудочная связка; 8 - левая доля печени; 9 - диафрагма; 10 - кардиальная часть желудка; 11 - малая кривизна желудка; 12 - дно желудка; 13 - тело желудка; 14 - желудочно-селезеночная связка; 15 - селезенка; 16 - плевра (реберно-диафрагмальное углубление); 17 - диафрагмально-ободочная связка; 18 - большой сальник; 19 - большая кривизна желудка; 20 - желудочно-сальниковые артерия и вена; 21 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 22 - поперечная ободочная кишка; 23 - левые желудочные артерия и вена; 24 - сальниковое отверстие; 25 - привратник; 26 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 27 - желчный пузырь; 28 - правая доля печени; 29 - сальниковая лента; 30 - правый изгиб ободочной кишки

находятся пространства, образованные брюшиной: спереди - преджелудочная сумка, сзади - сальниковая сумка. Передняя стенка желудка соприкасается (слева направо) с диафрагмой, передней брюшной стенкой и висцеральной поверхностью печени. Задняя стенка желудка прилежит к аорте, поджелудочной железе, селезенке, верхнему полюсу левой почки, левому надпочечнику.

Рентгеноанатомия желудка (рис. 94). При рентгенологическом исследовании в желудок вводят контрастное вещество, благодаря которому можно видеть рельеф слизистой оболочки. Определяются продольные складки малой кривизны - желудочный канал, видны складки на большой кривизне, складки дна и привратника. При тотальном наполнении желудка контрастным веществом можно получить представление о форме, величине и положении желудка, его тонусе и времени опорожнения.

Сосуды и нервы желудка. Кровоснабжение осуществляется ветвями, отходящими от чревного ствола. К малой кривизне подходят левая и правая желудочные артерии, к большой кривизне - правая и левая желудочно-сальниковые артерии и короткие желудочные артерии. Венозная кровь оттекает по венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.

Лимфатические сосуды впадают в левые и правые желудочные, поджелудочные, селезеночные, желудочно-сальниковые, печеночные и чревные лимфатические узлы.

Иннервация желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями: подслизистым, межмышечным и подсерозным, которые образуются скоплениями парасимпатических нервных клеток, ветвями блуждающего и симпатического нервов.

Тонкая кишка

Тонкая кишка (intestinum tenue) имеет более тонкую стенку, чем желудок; начинается от желудка и заканчивается при впадении в толстую кишку. Длина тонкой кишки значительно колеблется: у трупа 5-7 м, у живого человека меньше вследствие мышечного тонуса.

В тонкой кишке выделяют 3 переходящих друг в друга отдела: двенадцатиперстную кишку, берущую начало от привратника; тощую кишку, составляющую средний отдел тонкой кишки; подвздошную кишку - конечный отдел. Границей между двенадцатиперстной и тощей кишкой является двенадцатиперстно-тощий изгиб. Анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует. И тощая, и

Рис. 94. Рентгенограмма желудка (негатив). Его полость частично заполнена рентгеноконтрастным веществом (барием):

1 - брюшная часть пищевода; 2 - большая кривизна желудка; 3 - дно желудка, заполненное газом; 4 - тело желудка, содержащее бариевую взвесь; 5 - угол, отграничивающий тело от привратниковой части (7); 8 - привратник; 9 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 10 - XII грудной позвонок; 11 - XII ребро

подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной, подвижны, так как подвешены в брюшной полости на брыжейке (mesenterium), образуют многочисленные петли, поэтому оба отдела называют брыжеечной кишкой. 2/5 брыжеечной кишки относят к тощей, а 3/5 - к подвздошной кишке. В функциональном отношении тонкая кишка составляет важнейший отдел пищеварительной системы, так как здесь

Рис. 95. Двенадцатиперстная кишка:

1 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 2 - ее нисходящая часть; 3 - верхняя часть кишки; 4 - правая почка; 5 - нижняя полая вена; 6 - аорта с отходящим от нее чревным стволом; 7 - поджелудочная железа; 8 - начало тощей кишки; 9 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки

совершаются механическая и ферментативная обработка пищи, всасывание продуктов ее расщепления и удаление шлаков.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) - подковообразная трубка длиной 25-30 см и шириной 4-6 см. Выпуклый край подковы направлен вправо и назад, а вогнутый окружает головку поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на 4 части (рис. 95).

1. Верхняя часть (pars superior) длиной 4-5 см начинается от привратника на уровне I поясничного позвонка и идет вверх, назад и

направо до шейки желчного пузыря, где образует изгиб кишки вниз (верхний изгиб, flexura duodeni superior). От верхней части к воротам печени идет печеночно-двенадцатиперстная связка брюшины (lig. hepatoduodenale), в которой находится ряд важных образований (воротная вена, общий желчный проток и общая печеночная артерия).

2. Нисходящая часть (pars descendes) длиной 8-10 см располагается от верхнего изгиба почти вертикально до уровня III-IV поясничного позвонка, где образуется второй - нижний изгиб (flexura duodeni inferior), направленный влево. Слева, примерно на середине этой части, в кишку впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

3. Горизонтальная часть (pars horizontalis), самая узкая и длинная (10- 12 см), проходит на уровне III-IV поясничного позвонка справа налево.

4. Восходящая часть (pars ascendens) - продолжение предыдущей, самая короткая (2-3 см); поднимается к левому краю поясничного позвонка, где имеется резкий двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunal), являющийся местом перехода в тощую кишку.

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) образуют ряд петель, располагающихся в нижнем этаже брюшной полости. Спереди они частично покрыты большим сальником. Положение петель непостоянно в связи с их большой подвижностью. Обычно петли тощей кишки лежат сверху и слева, а подвздошной - справа и снизу (рис. 96).

Строение стенки тонкой кишки. Стенка тонкой кишки состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки, серозной оболочки.

Слизистая оболочка (tun. mucosa) включает эпителий (однослойный цилиндрический и призматический), собственный слой и мышечную пластинку. Поверхность слизистой оболочки имеет характерный матовый бархатистый рельеф, обусловленный тем, что в тонкой кишке образуются специфические для этого отдела пищеварительной трубки круговые складки, кишечные ворсинки и кишечные крипты.

Круговые складки (plicae circulares) образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой, занимают прмерно 2/3 окружности кишки. При растяжении кишки в связи с ее наполнением складки не расправляются. В тонкой кишке их около 650-700. Длина складок достигает 5 см, а высота - 8 мм. Складки формируются в двенадцатиперстной кишке на 3-5 см ниже привратника и увеличиваются в высоте и числе в начале тощей кишки. Дистальнее, особенно в подвздошной кишке, складки становятся более плоскими и редкими.

Рис. 96. Тонкая и толстая кишка, вид спереди. Большой сальник отвернут вверх: 1 - петли подвздошной кишки; 2 - слепая кишка; 3 - восходящая ободочная кишка; 4 - поперечная ободочная кишка; 5 - большой сальник; 6 - петли тощей кишки

В двенадцатиперстной кишке, кроме круговых складок на левой стенке нисходящей части, имеется продольная складка (plica longitudinalis duodeni), заканчивающаяся на уровне середины этой части большим сосочком (papilla duodeni major). На этом сосочке открываются общий желчный и панкреатический протоки, как правило, одним общим отверстием. Над большим сосочком расположен малый сосочек (papilla duodeni minor); здесь в кишку впадает добавочный проток поджелудочной железы.

Кишечные ворсинки (villi intestinales) (рис. 97) являются выростами слизистой оболочки кишки, но без подслизистой основы. Ворсинки служат для увеличения секретирующей и всасывающей поверхности кишечника, поэтому их очень много (до 4-5 млн). Ворсинки образованы всеми слоями слизистой оболочки, поэтому они имеют мышечный аппарат, способный изменять их величину. В ворсинку входят

Рис. 97. Слизистая оболочка тонкой кишки:

а - срез через кишку: 1 - круговые складки слизистой оболочки; 2 - кишечные ворсинки;

б - кишечные ворсинки: 1и2 - артериальный и венозный сосуды, снабжающие ворсинку; 3 - секреторные клетки, вырабатывающие слизь; 4 - эпителиальный покров ворсинки; 5 - лимфатический капилляр; 6 - кровеносная капиллярная сеть

кровеносные и лимфатические сосуды, формирующие в ней густые сети, а также нервы. При наполнении сосудистых и капиллярных сетей в процессе пищеварения ворсинки поднимаются (эрегируют), благодаря чему увеличивается их поверхность. Периодические сокращения и расслабления пучков мышечной пластинки ворсинки (до 6 раз в минуту) способствуют выделению соков из желез, а также всасыванию продуктов расщепления пищи. Таким образом, ворсинки действуют подобно насосу. Всасывание белков и углеводов, расщепленных под воздействием кишечного сока, происходит по венозным сосудам, а продуктов расщепления жиров - по лимфатическим.

Установлено, что на поверхности каждой ворсинки клетки эпителия имеют огромное количество микроворсинок (до 3000 на каждой клетке). Полагают, что каемчатые клетки эпителия, которых очень много, связаны с процессом всасывания. Другие клетки эпителия (бокаловидные, аргирофильные) вместе с каемчатыми участвуют в выработке кишечного сока.

Кишечные крипты (cryptae intestinales) в противоположность ворсинкам - не выросты, а углубления эпителия в собственный слой

слизистой оболочки. Длина крипт достигает 0,5 мм, а диаметр 0,07 мм. Крипт очень много (до 100 на 1 мм2), причем их больше в двенадцатиперстной и тощей кишке. Клетки эпителия крипт связаны с процессами всасывания, а также выделяют ферменты.

Пищевая масса, находящаяся в кишечнике, подвергается переваривающему действию не только в полости кишки, но и между микроворсинками, и в криптах (пристеночное и внутристеночное пищеварение). В полости кишки происходит более «грубая» обработка пищи, а на микроворсинках и в криптах - молекулярная.

В собственном слое слизистой оболочки по всей поверхности тонкой кишки огромное количество простых трубчатых кишечных желез (gll. intestinales) вырабатывают кишечный сок и слизь. Здесь же расположены скопления лимфоидной ткани, образующие одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphoidei solitarii), и групповые лимфоидные узелки (noduli lymphoidei aggregati). Одиночные фолликулы распределены равномерно по всей длине тонкой кишки, групповые локализуются в слизистой оболочке подвздошной кишки.

В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки и начальном отделе тощей кишки имеется большое количество трубчатых дуоденальных желез (gll. duodenales), участвующих в образовании защитной слизи. В этом же слое по всей длине тощей кишки расположены кровеносные и лимфатические сети и нервные сплетения.

Мышечная оболочка (tun. muscularis) представлена 2 слоями гладких мышечных волокон: продольным и круговым. Между слоями лежит слой волокнистой соединительной ткани, в котором расположены сосудистые сети и нервное сплетение. Пучки волокон в обоих слоях ориентированы не строго продольно или поперечно, а спиралеобразно.

Серозная оболочка (tun. serosa) - это висцеральный листок брюшины. Покрывает тощую и подвздошную кишку со всех сторон и, переходя в пристеночный листок, образует брыжейку кишки.

Топография тонкой кишки. Двенадцатиперстная кишка в основном расположена забрюшинно, только начальный отдел верхней части покрыт брюшиной. Дуоденум проецируется на переднюю стенку в эпигастральной и пупочной областях. Брыжеечная часть тонкой кишки проецируется в пупочной и лобковой областях.

Рентгеноанатомия тонкой кишки (рис. 98). При рентгенологическом исследовании с помощью контрастного вещества определяется луковица двенадцатиперстной кишки - ее начальный отрезок,

Рис. 98. Рентгенограмма тонкой кишки после ее заполнения бариевой взвесью: 1 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 2,3и4 - нисходящая, горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки; 5 - привратник; 6, 7 - желудок; 8 - петли тонкой кишки

примыкающий непосредственно к привратнику. Луковица имеет вид треугольной тени, основание которой обращено к привратнику, но отделено от него светлым промежутком, соответствующим сфинктеру привратника. Хорошо заметен рельеф продольных и поперечных складок. При значительном заполнении кишки определяются ее форма, положение и изгибы. Заполненные контрастным веществом петли тощей кишки видны лежащими почти вертикально, а подвздошной -

горизонтально; нижние петли подвздошной кишки на уровне левой боковой области живота образуют сплошной теневой конгломерат. На рельефной рентгенограмме (при небольшом заполнении кишки контрастным веществом) видны поперечные складки, а в середине образуется полоса сплошной тени - центральный канал.

Сосуды и нервы тонкой кишки. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется верхними и нижней панкреатодуоденальными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в систему воротной вены. Лимфатические сосуды несут лимфу в верхние брыжеечные и привратниковые лимфатические узлы. Иннервация двенадцатиперстной кишки обеспечивается печеночным и верхним брыжеечным нервными сплетениями.

Кровь к тощей и подвздошной кишке доставляют тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии - ветви верхней брыжеечной артерии. Венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфатические капиллярные и сосудистые сети образуют отводящие лимфатические коллекторы, идущие в основном по ходу артерий в регионарные верхние брыжеечные лимфатические узлы. Иннервация тонкой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (субсерозным, межмышечным и подслизистым), которые формируются при участии верхнего брыжеечного нервного сплетения.

Толстая кишка

Толстая кишка (intestinum crassum) является продолжением тонкой и идет до заднепроходного отверстия, которым заканчивается желудочнокишечный тракт. Длина толстой кишки около 1,5 м, диаметр колеблется от 8 до 4 см, постепенно уменьшаясь к прямой кишке. Толстая кишка сначала образует крупное слепое выпячивание, затем в виде обода окружает тонкую кишку, переходя в малом тазу в конечный прямой отрезок. Соответственно положению толстой кишки в ней выделяют 3 части: слепую (caecum); ободочную (colon) и прямую кишку (rectum).

Слепая кишка (caecum) - мешковидное выпячивание книзу от начальной части ободочной кишки. Это самый широкий участок толстой кишки. Длина слепой кишки 6-8 см, диаметр 7,0-7,5 см.

Конечный отдел подвздошной кишки впадает в толстую над слепой кишкой (рис. 99). В месте впадения тонкой кишки в толстую имеется подвздошно-кишечное отверстие (ostium ileale), ограниченное верхней, подвздошно-ободочнокишечной губой (labrum ileocolicum) и нижней, под-

Рис. 99. Подвздошно-слепокишечный переход. Передняя стенка подвздошной и слепой кишки удалена: 1 - сальниковые отростки; 2 - полулунные складки ободочной кишки; 3 - подвздошная кишка; 4 - брыжейка аппендикса; 5 - аппендикс (червеобразный отросток слепой кишки); 6 - отверстие аппендикса; 7 - уздечка подвздошно-слепокишечного клапана; 8 - слепая кишка; 9 - подвздошно-слепокишечный клапан (верхняя и нижняя губы); 10 - гаустры ободочной кишки; 11 - свободная лента

вздошно-слепокишечной губой (labrum ileocaecale), которые спереди и сзади соединены уздечкой (frenulum ostii ilealis). Эти образования выполняют важную физиологическую функцию клапана или заслонки. Растяжение слепой и восходящей кишки приводит к напряжению уздечки, сближению губ заслонки и ее закрытию. В результате илеоцекальный клапан препятствует переходу содержимого из толстой кишки в тонкую. Кроме того, участки, прилежащие к клапану, и сам клапан являются рефлексогенной зоной, принимающей участие в регуляции продвижения пищи по тонкой кишке, а следовательно, и в регуляции пищеварения в ней.

От нижневнутренней поверхности слепой кишки отходит длинный и узкий червеобразный отросток (appendix vermiformis). Его длина изменчива и колеблется от 2 до 20 см, чаще 7-10 см, диаметр 0,5-1 см. Полость червеобразного отростка открывается в слепую кишку отверстием червеобразного отростка (ostium appendices vermiformis). Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет короткую брыжейку.

В стенке отростка, слои которого аналогичны слоям ободочной кишки, много групповых лимфоидных узелков. В связи с этим считают, что отростку присуща защитная функция.

Положение отростка бывает весьма различным. Он может занимать нисходящее, латеральное, медиальное или восходящее положение. При операциях начальную часть отростка легко найти, если следовать по свободной ленте восходящей ободочной кишки вниз на слепую. Свободная лента подходит к основанию отростка.

Топография кишки. Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке, на подвздошной фасции. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке в правой паховой области, ее дно проецируется на уровне средней трети паховой связки.

В ободочной кишке различают восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку (рис. 100). Ободочная кишка имеет следующие образования: ленты ободочной кишки; вздутия, или гаустры; сальниковые отростки.

Рис. 100. Толстая кишка, вид спереди. Тонкая кишка удалена, а поперечно-ободочная кишка оттянута вверх:

1 - червеобразный отросток; 2 - слепая кишка; 3 - свободная лента; 4 - восходящая ободочная кишка; 5 - сальниковые отростки; 6 - поперечная ободочная кишка; 7 - гаустры; 8 - нисходящая ободочная кишка; 9 - сигмовидная кишка; 10 - прямая кишка

Ленты ободочной кишки (taenia coli) располагаются продольно по ходу кишки и появляются в связи с неравномерным распределением продольных мышечных пучков, собранных в виде полос только в трех местах. Ширина лент около 1 см. Различают сальниковую ленту (taenia omentalis), лежащую по линии прикрепления большого сальника к поперечной ободочной кишке и по продолжению этой линии на другие части кишки; брыжеечную ленту (taenia mesocolica), расположенную по линии прикрепления брыжейки к поперечной ободочной кишке; свободную ленту (taenia libera), идущую на восходящей и нисходящей ободочной кишке по передней поверхности, а на поперечной ободочной кишке - по задней.

Вздутия, или гаустры (haustra соli), образуются в ободочной кишке вследствие того, что ленты ободочной кишки короче остальных оболочек стенки и поэтому стягивают и гофрируют их.

Сальниковые отростки (appendices epiploicae), представляют собой выросты брюшины длиной до 3-5 см, содержащие жировую клетчатку Они расположены вдоль сальниковой и свободной лент.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) начинается от слепой в правой подвздошной ямке, идет по правому краю задней брюшной стенки вверх и немного кзади до нижней поверхности печени, где, образуя правый изгиб (flexura coli dextra), переходит в поперечную ободочную кишку. Длина кишки 10-14 см, она покрыта брюшиной спереди и с боков.

Топография кишки. Восходящая ободочная кишка проецируется на правую боковую область передней брюшной стенки, а ее правый изгиб - на конец правого Х ребра. Сзади кишка прилежит к правой почке, сверху (правый изгиб) - к нижней поверхности печени, спереди - к петлям тонкой кишки.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) располагается поперечно, образуя дугу, выпуклую книзу и кпереди. Слева она переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя при этом левый изгиб (flexura coli sinistra), который лежит несколько выше, чем правый. Поперечная кишка является самой длинной частью ободочной кишки (в среднем 25-30 см). Кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет довольно длинную брыжейку (mesocolon Iransversum).

Топография кишки. Поперечная ободочная кишка прилежит сверху к печени, желчному пузырю, большой кривизне желудка, нижнему краю селезенки, снизу - к петлям тонкой кишки, спереди - к боль-

Рис. 101. Толстая кишка:

а - части и внешнее строение толстой кишки: 1 - полулунная складка слизистой оболочки; 2 - гаустры; 3 - свободная лента; 4 - сальниковые отростки; 5 - каловые массы в сигмовидной кишке; б - внутреннее строение: 1 - слизистая оболочка; 2 - мышечная оболочка; 3 - продольный слой мышечной оболочки, формирующий ленту; 4 - серозная оболочка; в - кишечная микрофлора (розового цвета) на слизистой оболочке; г - конечная часть прямой кишки:

1 - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода;

2 - наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода

шому сальнику и передней брюшной стенке, сзади - к правой почке, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железе и левой почке.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) самая узкая и короткая (9-12 см). Она является продолжением поперечной ободочной кишки ниже левого изгиба, идет до подвздошного гребня, на уровне которого переходит в сигмовидную ободочную кишку. Покрыта брюшиной так же, как и восходящая.

Топография кишки. Нисходящая ободочная кишка проецируется на левую боковую область передней брюшной стенки. Спереди к кишке прилежат петли тонкой кишки, сзади - левая почка.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) идет от уровня подвздошного гребня до III крестцового позвонка, ее петли обычно располагаются в малом тазу. Покрыта со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку (mesocolon sigmoideum).

Топография кишки. Сигмовидная ободочная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку в левой паховой и частично лобковой областях. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке, выше нее находятся петли тонкой кишки. Внизу петли сигмовидной ободочной кишки соприкасаются с мочевым пузырем, маткой, прямой кишкой.

Строение стенки ободочной кишки. Стенка ободочной кишки состоит из таких же слоев, как и стенка тонкой кишки, но имеет некоторые особенности (рис. 101). Слизистая оболочка не образует ворсинок, имеются лишь поперечные полулунные складки ободочной кишки (plicae semilunares coli). Кишечных крипт больше, чем в тонкой кишке. В собственном слое много трубчатых кишечных желез.

Подслизистая основа выражена хорошо и содержит очень много лимфоидных узелков, сосудистых сетей и нервные сплетения.

Мышечная оболочка включает 2 слоя (продольный и циркулярный). Продольные мышцы образуют три отдельные мышечные ленты, идущие вдоль кишки, круговые мышцы утолщаются на участках между гаустрами.

Серозная оболочка покрывает слепую кишку со всех сторон, восходящую и нисходящую кишку - спереди и с боков, поперечную и сигмовидную ободочные - со всех сторон с образованием брыжеек. Эта оболочка формирует сальниковые отростки.

Рентгеноанатомия ободочной кишки. Контрастное вещество, принятое внутрь или введенное в клизме, заполняя ободочную кишку, выяв-

ляет на рентгенограммах ее форму, размеры и положение. Хорошо видны гаустры в виде двух рядов выбуханий. Гаустры в восходящей кишке самые крупные, в нисходящей мелкие. По форме кишки (расширена, сокращена) можно судить о ее функциональном состоянии.

Сосуды и нервы ободочной кишки. Кровоснабжение осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Лимфатические сосуды из ободочной кишки несут лимфу в ближайшие узлы, расположенные по ходу снабжающих кишки артерий: верхние и нижние брыжеечные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется внутриорганными нервными сплетениями, в формировании которых участвуют верхние и нижние брыжеечные нервные сплетения.

Прямая кишка (rectum) имеет S-образную форму. В кишке различают ампулу прямой кишки (ampulla recti) и заднепроходный канал (canalis analis). Длина кишки у взрослых колеблется от 13 до 16 см. Заднепроходный канал длиной 2,5-3,0 см заканчивается задним проходом (anus). Прямая кишка образует в сагиттальной плоскости два изгиба: один выпуклостью кзади соответственно вогнутости крестца - крестцовый изгиб (flexura sacralis), другой выпуклостью кпереди - промежностный изгиб (flexura perinealis). Прямая кишка не имеет вздутий и сальниковых отростков, ее наружная поверхность гладкая.

Строение стенки прямой кишки. Слои стенки прямой кишки аналогичны слоям стенки кишечника вообще, но каждый из них имеет некоторые особенности.

Слизистая оболочка образует много продольных складок, расправляющихся при наполнении кишки. Над заднепроходным каналом слизистая оболочка формирует 5-7 поперечных складок (plicae transversales recti). Вместе они составляют винтообразную систему, что обеспечивает вращательное продвижение фекалий при дефекации. В заднепроходном канале продольные складки (8-10) не исчезают даже при растяжении кишки. Они называются заднепроходными столбами (columnae anales) (рис. 102). Между ними образуются борозды - заднепроходные пазухи (sinus anales), в которых собирается слизь, облегчающая дефекацию. Столбы и синусы заканчиваются в нижней части анального канала, где образуют кольцевую зону гладкой слизистой оболочки - переходную зону, в подслизистой основе которой находится венозное сплетение.

Рис. 102. Прямая кишка, вид спереди. Передняя стенка кишки удалена: 1 - слизистая оболочка; 2 - поперечные складки прямой кишки; 3 - заднепроходные столбы; 4 - заднепроходные синусы; 5 - заднепроходные заслонки; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - внутренний сфинктер заднего прохода

Мышечная пластинка слизистой оболочки особенно развита в заднепроходных столбах. При их сокращении происходят укорочение столбов и расширение кишки.

Подслизистая основа содержит сильно развитые венозные сети, сети артериальных и лимфатических сосудов и нервное сплетение.

Мышечная оболочка состоит из внутреннего кругового и наружного продольного слоев. Продольный слой подкреплен внизу волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Круговой слой особенно утолщен в верхней части заднего прохода и образует мышцу - внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), который является непроизвольным и состоит из гладкой мышечной ткани. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) построен из поперечнополосатой мышечной ткани и управляется произвольно. Сфинктер начинается от верхушки и боковых отделов копчика и прилежащей кожи. Пучки мышц с каждой стороны обходят задний проход (анус) и соединяются впереди него.

Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь частично в верхних отделах.

Топография кишки. Прямая кишка располагается в полости малого таза от III крестцового позвонка до верхушки копчика. Спереди к прямой кишке прилежат у мужчин мочевой пузырь и находящиеся за ним семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники, простата, а у женщин - матка и влагалище. Сзади кишка соприкасается с передней поверхностью крестца и копчика.

Рентгеноанатомия прямой кишки. Введение контрастного вещества позволяет определить на рентгенограмме форму и положение кишки, ее размеры, изгибы, а также рельеф слизистой оболочки.

Сосуды и нервы прямой кишки. Кровоснабжение осуществляется из непарной верхней прямокишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии), парных средних (из внутренних подвздошных артерий) и парных нижних прямокишечных (из внутренних половых артерий). Венозная кровь оттекает через соответствующие вены: верхнюю прямокишечную - в нижнюю брыжеечную вену, через средние и нижние прямокишечные вены - во внутренние подвздошные вены.

Лимфа оттекает в регионарные крестцовые и внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация прямой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подсерозное, межмышечное и подслизистое), формирующимися при участии верхнего, среднего и нижнего прямокишечных нервных сплетений. Парасимпатические волокна к кишке идут в составе тазовых внутренностных нервов. Наружный произвольный сфинктер иннервируется промежностными нервами.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие формы желудка различают рентгенологически у живого человека в зависимости от типа телосложения?

2. Как образуются складки желудка? Какие складки располагаются в различных частях желудка?

3. Назовите связки желудка, образующиеся из вентральной и дорсальной брыжеек и в местах перехода висцеральной брюшины в париетальную.

4. Расскажите синтопию желудка.

5. Расскажите скелетотопию двенадцатиперстной кишки.

6. Как устроена кишечная ворсинка?

7. Перечислите части толстой кишки.

8. Какие особенности толстой кишки вам известны?

9. Какие положения червеобразного отростка вам известны?

10. Как топографически располагается каждый отдел толстой кишки?

11. Опишите строение слизистой оболочки прямой кишки.

Большие пищеварительные железы Печень

Печень (hepar) - самая крупная железа в организме человека; имеет сложное строение и многогранные функции (выделение пищеварительного сока, барьерная, защитная функции, участие в кроветворении, обмене веществ и поддержании водного баланса). Этот орган неправильной формы, относится к паренхиматозным. Масса печени взрослого человека 1,5-2,0 кг. Различают две поверхности: верхнюю диафрагмальную (facies diaphragmatica) и нижнюю внутренностную висцеральную (facies visceralis), которые отделяются друг от друга нижним краем (margo inferior). Диафрагмальная выпуклая поверхность разделяется серповидной связкой печени на 2 неравных отдела: левый и правый.

Висцеральная поверхность печени имеет несколько вдавлений от прилегающих органов (справа налево): почечное (impressio renalis), надпочечниковое (impressio suprarenalis), ободочно-кишечное (impressio colica), двенадцатиперстно-кишечное (impressio duodenalis), привратниковое (impressio pilorica) и желудочное (impressio gastrica). Кроме того, на этой поверхности находятся 3 глубокие борозды, разделяющие печень на 4 доли: две борозды направлены продольно - правая и левая продольные борозды, а одна - ворота печени (porta hepatis) - поперечно

(рис. 103).

Передний отдел правой продольной борозды, который называется ямкой желчного пузыря (fossa vesicae felleae), содержит желчный пузырь; задний отдел этой же борозды - борозда нижней полой вены (sul. vv. cavae) - нижнюю полую вену. В левой продольной борозде находятся спереди - круглая связка печени, содержащая облитерированную пупочную вену, вследствие чего переднюю часть борозды называют щелью круглой связки (fissura ligamenti teretis), сзади - фиброзный тяж - остаток заросшего венозного протока, и эта часть называется щелью венозной связки (fissura ligamenti venosi). Поперечное углубле-

Рис. 103. Внешнее строение печени:

а - вид спереди (диафрагмальная поверхность): 1 - правая доля; 2 и 4 - правая и левая треугольные связки; 3 - венечная связка; 5 - левая доля; 6 - серповидная связка; 7 - круглая связка; 8 - желчный пузырь;

б - вид снизу (висцеральная поверхность): 1 - правая доля печени; 2 - желчный пузырь, лежащий в одноименной ямке печени; 3 - квадратная доля; 4 - круглая связка; 5 - левая доля; 6 - венозная связка, залегающая в одноименной щели;

7 - хвостатая доля; 8 - нижняя полая вена в одноименной борозде печени

ние - ворота печени - содержит сосуды, нервы печени и желчные протоки.

Слева от левой продольной борозды располагается левая доля печени (lobus hepatis sinister), справа от правой продольной борозды - правая доля (lobus hepatis dexter); между ямкой желчного протока, щелью круглой связки и воротами печени - квадратная доля (lobus quadratus), а между бороздой полой вены, щелью венозной связки и воротами печени - хвостатая доля (lobus caudatus).

Строение печени. Основу печени составляют дольки печени (lobuli hepatis), имеющие форму высоких призм, образованные из печеночных клеток (рис. 104). Между этими клетками проходят кровеносные капиллярные сети и сети желчных проточков (ductuli biliferi). Капилляры периферического слоя дольки являются разветвлениями ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии; капилляры центрального слоя

Рис. 104. Микроскопическое строение печени (схема):

1 - печеночные вены; 2 - нижняя полая вена; 3 - структуры в воротах печени: воротная вена (выделено синим цветом), печеночная артерия (выделено красным цветом), желчные протоки (выделено зеленым цветом); 4 - печеночная вена; 5 - дольки печени; 6 - междольковые: вена (выделено синим цветом), артерия (выделено красным) и желчный проток (выделено зеленым); 7 - центральные вены; 8 - междольковая вена, артерия и желчный проток; 9 - центральная вена; 10 - гепатоциты, между которыми располагается капиллярное русло

образуют центральную вену (v. centralis), несущую кровь в печеночные вены. Дольки имеют диаметр 1,0-1,5 мм и высоту 1,5-2,0 мм. В печени человека около 500 000 долек. Они отделены одна от другой соединительнотканными прослойками - междольковой соединительной тканью, которая у человека развита слабо.

Между дольками проходят междольковые вены (vv. interlobulares) (ветви воротной вены), междольковые артерии (аа. interlobulares), а также междольковые проточки, в которые впадают желчные проточки. Из слияния междольковых желчных проточков формируются более крупные левый и правый печеночные протоки (ductus hepaticus sinister et ductus hepaticus dexter), а также проток хвостатой доли. В результате соединения указанных протоков образуется общий печеночный проток (ductus hepaticus communis).

Снаружи вся масса печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой (tun. fibrosa). Эта оболочка соединяется с междольковой соединительной тканью и образует соединительнотканный каркас печени, в котором лежат печеночные дольки. Кроме того, печень (за исключением задней части диафрагмальной поверхности) покрыта брюшиной, которая, переходя на соседние органы, образует ряд связок:

1) серповидную (lig. falciforme), идущую от диафрагмальной поверхности печени к передней брюшной стенке;

2) венечную (lig. coronarium), поперечно расположенную на диафрагмальной поверхности печени как результат перехода брюшины с печени на диафрагму;

3) правую и левую треугольные (ligg. triangulares dextrum et sinistrum) - конечные отделы венечной связки;

4) печеночно-двенадцатиперстную (lig. hepatoduodenale), между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки;

5) печеночно-почечную (lig. hepatorenale) - переход брюшины с печени на почку;

6) печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum). Связки печени составляют ее фиксирующий аппарат. Топография печени. Печень расположена в верхнем отделе брюшной

полости справа, под диафрагмой. Верхняя граница печени проходит дугообразно от десятого межреберья справа по средней подмышечной линии до четвертого межреберья по правой среднеключичной линии и у основания мечевидного отростка - по передней срединной линии.

Нижняя граница печени впереди идет по реберной дуге (X ребро) до места соединения IX и VIII ребер и далее к месту соединения хрящей VIII и VII левых ребер.

Печень прилежит к диафрагме, которая отделяет ее одноименную поверхность от сердца и перикарда. Снизу печень соприкасается с правым изгибом ободочной кишки, правой почкой и надпочечником,

Рис. 105. Топография печени, вид спереди (фото с препарата): 1 - правое легкое; 2 - сердце в перикарде; 3 - диафрагма; 4 - серповидная связка печени; 5 - правая доля печени; 6 - левая доля печени; 7 - желудок; 8 - левое легкое; 9 - большой сальник; 10 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 11 - желчный пузырь; 12 - поперечная ободочная кишка

нижней полой веной, верхней частью двенадцатиперстной кишки, желудком, желчным пузырем, поперечной ободочной кишкой (рис. 105).

Желчный пузырь и желчные протоки

Желчный пузырь (vesica biliaris; fellea) - грушевидное вместилище для желчи; залегает в собственной борозде на висцеральной поверхности печени. Передний конец, немного выступающий за нижний край печени, называется дном желчного пузыря (fundus vesicae felleae) (рис. 106), задний, суженный, образует шейку (collum vesicae felleae), а участок между дном и шейкой - тело пузыря (corpus vesicae felleae). От шейки пузыря начинается пузырный проток (ductus cysticus) длиной 3-4 см,

соединяющий с общим печеночным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus), в начальной части которого расположен сфинктер (m. sphincterductus choledochi). Проток проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке и открывается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на большом сосочке печеночно-поджелудочной ампулой (ampulla hepatopancreatica). У места впадения в кишку стенка общего желчного протока содержит мышцу - сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (m. sphincter ampullae).

Рис. 106. Желчный пузырь, общий желчный проток, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, вид сзади:

1 - тело поджелудочной железы; 2 - селезеночная вена; 3 - воротная вена; 4 - общий печеночный проток; 5 - пузырный проток; 6 - шейка желчного пузыря; 7 - общий желчный проток; 8 - тело желчного пузыря; 9 - дно желчного пузыря; 10 - двенадцатиперстная кишка; 11 - сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы, сфинктер Одди); 12 - брюшина; 13 - проток поджелудочной железы и его сфинктер; 14 - сфинктер общего желчного протока; 15 - головка поджелудочной железы; 16 - верхняя брыжеечная артерия; 17 - верхняя брыжеечная вена; 18 - хвост поджелудочной железы

Рентгеноанатомия печени и желчных путей. При рентгенологическом исследовании печень определяется в виде теневого образования. В современных условиях можно ввести контрастное вещество в печень и получить рентгенограмму желчных путей (холангиография) или внутрипеченочных разветвлений воротной вены (портограмма).

Сосуды и нервы печени. Кровь поступает в печень по воротной вене и собственной печеночной артерии, разветвляющимся в паренхиме на единое капиллярное русло («чудесная сеть»), из которого формируются печеночные вены. Ветви воротной вены и собственной печеночной артерии сопровождаются печеночными протоками, по которым течет желчь. На основании особенностей ветвления сосудов воротной вены, печеночной артерии и хода протоков в печени выделяют от 7 до 12 сегментов, чаще 8.

Лимфа оттекает в печеночные и чревные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется печеночным нервным сплетением.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа (pancreas) представляет собой удлиненный паренхиматозный орган, лежащий поперечно позади желудка (рис. 107). Общая длина железы у взрослых 12-16 см. В железе различают правый утолщенный конец - головку (caput pancreatis), средний отдел - тело (corpus pancreatis) и левый суживающийся конец - хвост (cauda pancreatis).

Головка утолщена в переднезаднем направлении. Тело имеет форму трехгранной призмы. В нем выделяют 3 поверхности: передневерхнюю (facies anterosuperior), заднюю (facies posterior) и передненижнюю (facies anteroinferior).

Выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) формируется из мелких протоков долек, подходит к левой стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки и впадает в нее вместе с общим желчным протоком. Очень часто встречается добавочный проток поджелудочной железы.

Строение железы. Поджелудочная железа относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. В ней выделяют экзокринную часть, принимающую участие в выработке кишечного сока, и эндокринную, выделяющую гормон инсулин, регулирующий углеводный обмен. Экзокринная часть большая, состоит из ацинусов, долек и протоков,

Рис. 107. Строение и топография поджелудочной железы:

а - топография железы: 1 - двенадцатиперстная кишка (нисходящая часть); 2 - общий желчный проток; 3 - собственная печеночная артерия; 4 - воротная вена; 5 - нижняя полая вена; 6 - чревный ствол; 7 - аорта; 8 - селезенка; 9 - хвост поджелудочной железы; 10 и 11 - тело и головка железы;

б - микроскопическая картина: 1 - островки эндокринных клеток среди экзокринных клеток; 2 - междольковый проток; 3 - междольковая рыхлая соединительная ткань;

в - макроскопическая картина: 1 - добавочный выводной проток железы; 2 - общий желчный проток; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - тело; 5 - головка железы; 6 - выводной (главный) проток поджелудочный железы

а эндокринная (внутрисекреторная) - из особых островковых клеток, собранных в очень маленькие островки.

Топография железы. Поджелудочная железа располагается забрюшинно в верхнем этаже брюшной полости. Проецируется в пупочной области и левом подреберье. Головка находится на уровне I-III поясничных позвонков, тело - на уровне I поясничного, хвост - на уровне XI-XII грудных позвонков. Позади железы находятся воротная вена и диафрагма, снизу - верхние брыжеечные сосуды. По верхнему краю располагаются селезеночные сосуды и лимфатические узлы. Головку окружает двенадцатиперстная кишка.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, а также ветвями селезеночной артерии. Одноименные вены несут кровь в воротную вену.

Лимфа оттекает в панкреатические и селезеночные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется от селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

Брюшная полость и брюшина

Многие внутренние органы расположены в полости живота (cavitas abdominis) - внутреннем пространстве, ограниченном спереди и с боков передней брюшной стенкой, сзади - задней брюшной стенкой (позвоночником и окружающими его мышцами), сверху - диафрагмой и снизу - условной плоскостью, проведенной через пограничную линию таза.

Полость живота изнутри выстлана внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis). Пристеночный листок брюшины также покрывает внутренние поверхности живота: переднюю, боковые, заднюю и верхнюю. В результате пристеночный листок брюшины образует брюшинный мешок, который у мужчин замкнут, а у женщин сообщается посредством брюшного отверстия маточной трубы с наружной средой (рис. 108).

Между пристеночным листком брюшины и внутрибрюшной фасцией находится слой клетчатки, различно выраженный в разных отделах. Спереди, в предбрюшинном пространстве, клетчатки мало. Клетчатка особенно развита сзади, где располагаются органы, лежащие забрюшинно, и где образуется забрюшинное пространство (spatium

Рис. 108. Сагиттальный срез брюшной полости:

1, 8 и13 - париетальный (пристеночный) листок брюшины; 2 - большой сальник; 3 - поперечная ободочная кишка; 4 - желудок; 5 - диафрагма; 6 - печень; 7 - полость сальниковой сумки; 9 и11 - поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, лежащие в забрюшинном пространстве; 10 - висцеральный (внутренний) листок брюшины, покрывающий орган (желудок); 12 - брыжейка тонкой кишки; 14 - прямая кишка; 15 - мочевой пузырь

retroperitoneal). Пристеночный листок брюшины (peritoneum parietale) переходит во внутренностный листок (peritoneum viscerale), который покрывает многие органы, расположенные в брюшной полости. Между париетальным и висцеральным листками брюшины имеется щелевидное пространство - полость брюшины (cavitas peritonei). При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или висцеральной

в париетальную (или наоборот) образуются брыжейки, сальники, связки и складки, а также ряд более или менее изолированных пространств: сумки, углубления, борозды, ямки, синусы.

Как следует из частной анатомии, органы, расположенные в полости живота, имеют различное отношение к брюшине:

1) могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и лежать внутрибрюшинно - интраперитонеально;

2) могут быть покрыты брюшиной с 3 сторон - мезоперитонеально;

3) могут быть покрыты брюшиной только с одной стороны - экстраперитонеально (рис. 109).

Как отмечалось, на ранних стадиях развития пищеварительная трубка на всем протяжении имеет две брыжейки: дорсальную и вентральную. Последняя почти везде подверглась обратному развитию. Дорсальная брыжейка как образование, фиксирующее ряд органов к задней брюш-

Рис. 109. Брюшная полость и органы, расположенные в брюшной полости. Горизонтальный (поперечный) распил толовища между телами II и III поясничных позвонков:

1 - забрюшинное пространство; 2 - почка; 3 - нисходящая ободочная кишка; 4 - брюшинная полость; 5 - париетальная брюшина; 6 - прямая мышца живота; 7 - брыжейка тонкой кишки; 8 - тонкая кишка; 9 - висцеральная брюшина; 10 - аорта; 11 - нижняя полая вена; 12 - двенадцатиперстная кишка; 13 - поясничная мышца

ной стенке, сохранилась на большом протяжении. У человека после рождения имеются следующие брыжейки:

1) тощей и подвздошной кишки (mesenterium);

2) поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum);

3) сигмовидной ободочной кишки (mesocolon sigmoideum);

4) червеобразного отростка (mesoappendix).

Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка делят брюшную полость на 2 этажа: верхний и нижний. В верхнем этаже размещаются печень, желудок, селезенка, в нижнем - тощая и подвздошная, восходящая и нисходящая ободочные и слепая кишки. В верхнем этаже брюшинная полость образует 3 сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

Печеночная сумка (b. hepatica) представляет собой щель, окружающую правую долю печени.

Преджелудочная сумка (b. pregastrica) - часть полости брюшины впереди желудка и селезенки.

Сальниковая сумка (b. omentalis) - часть полости брюшины, которая находится позади желудка. Ее передней стенкой являются желудок и подвешивающие его связки, задней - пристеночная брюшина, верхней - хвостатая доля печени, нижней - брыжейка поперечной ободочной кишки. Справа сальниковая сумка сообщается с общей полостью брюшинного мешка через сальниковое отверстие (for. epiploicum), ограниченное lig. hepatoduodenale спереди и хвостатой долей печени сверху (рис. 110, 111; см. рис. 108).

В верхнем этаже брюшной полости вентральная брыжейка желудка преобразована в связки: lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, которые идут между печенью и желудком, печенью и двенадцатиперстной кишкой и составляют вместе малый сальник (omentum minus), а также lig. coronarium hepatis, lig. triangulare hepatis и lig. falciforme hepatis. Дорсальная брыжейка желудка в процессе его поворотов трансформируется в большой сальник (omentum majus).

Висцеральная брюшина с передней и задней поверхностей желудка по его большой кривизне спускается вниз, образуя переднюю стенку полости большого сальника. Ниже поперечной ободочной кишки указанная передняя стенка переходит в заднюю стенку полости большого сальника и поднимается по задней брюшной стенке, где переходит в пристеночную брюшину. Полость большого сальника щелевидная и

сообщается с полостью сальниковой сумки. У взрослых все 4 листка большого сальника срастаются и полость исчезает.

С селезенки висцеральная брюшина переходит на диафрагму, и в этом месте формируется диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicosplenicum), а также на желудок. Кроме того, брюшина соединяет

Рис. 110. Брыжеечные синусы, связки брюшины в брюшинной полости. Часть поперечной ободочной кишки и большой сальник удалены: 1 - печень; 2 - серповидная связка (печени); 3 - круглая связка печени; 4 - венечная связка; 5 - левая треугольная связка; 6 - желудочно-диафрагмальная связка; 7 - желудок; 8 - селезенка; 9 - печеночно-желудочная связка; 10 - желудочно-селезеночная связка; 11 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 12 - передняя стенка сальникового отверстия; 13 - брыжейка ободочной кишки; 14 - поперечная ободочная кишка; 15 - верхнее дуоденальное углубление; 16 - нисходящая ободочная кишка; 17 - корень брыжейки тонкой кишки; 18 - сигмовидная ободочная кишка; 19 - межсигмовидное углубление; 20 - прямая кишка; 21 - червеобразный отросток; 22 - брыжейка червеобразного отростка; 23 - нижнее илеоцекальное углубление; 24 - слепая кишка; 25 - подвздошная кишка; 26 - верхнее илеоцекальное углубление; 27 - восходящая ободочная кишка; 28 - поперечная ободочная кишка; 29 - правая треугольная связка; 30 - сальниковое отверстие

Рис. 111. Малый сальник и сальниковое отверстие (фото с препарата): 1 - серповидная связка печени; 2 - левая доля печени; 3 - диафрагма; 4 - перикард; 5 - малая кривизна желудка; 6 - малый сальник; 7 - правый свободный край малого сальника, ограничивающий сальниковое отверстие (11), в которое введен палец исследователя; 8 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 9 - желчный пузырь; 10 - квадратная доля печени

левый изгиб ободочной кишки с диафрагмой, образуя диафрагмальноободочнокишечную связку (lig. phrenicocolicum).

В нижнем этаже брюшной полости выделяют левый и правый брыжеечные синусы. Оба синуса лежат между восходящей и нисходящей ободочной кишкой по сторонам и брыжейкой поперечной ободочной кишки сверху. Левый и правый синусы отделены один от другого корнем брыжейки тонкой кишки. Левый брыжеечный синус сообщается с полостью малого таза.

В пределах нижнего этажа брюшной полости брюшина образует складки и ямки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка книзу (к мочевому пузырю) идут 5 пупочных складок (рис. 112): срединная (plica umbilicalis mediana), медиальные (plicae umbilicales m ediales) и боковые (plicae umbilicales l aterales). В срединной пупочной

Рис. 112. Расположение брюшины на задней стороне передней брюшной стенки. Вид сзади, со стороны брюшинной полости:

1 - передняя париетальная брюшина; 2 - срединная пупочная складка; 3 - медиальная пупочная складка; 4 - латеральная пупочная складка; 5 - семявыносящий проток; 6 - наружные подвздошные артерия и вена; 7 - мочевой пузырь; 8 - семенной пузырек; 9 - нижняя фасция диафрагмы таза; 10 - предстательная железа; 11 - надпузырная ямка; 12 - медиальная паховая ямка; 13 - латеральная паховая ямка

складке находится заросший мочевой проток, в медиальных - заросшие пупочные артерии, а в боковых - нижние надчревные артерии. По обе стороны от срединной пупочной складки имеются небольшие надпузырные ямки (fossae supravesicales), между медиальной и боковой складками с каждой стороны - медиальные паховые ямки (fossae inguinales mediales), а кнаружи от боковых складок - латеральные паховые ямки (fossae inguinales laterales).

Медиальная паховая ямка соответствует положению поверхностного пахового кольца, а латеральная - глубокого пахового кольца.

От двенадцатиперстно-тощего изгиба книзу отходит небольшая верхняя дуоденальная складка (plica duodenalis superior) - важный ориентир в хирургии брюшной полости. Возле этой складки брюшина

образует различной величины верхнее и нижнее дуоденальные углубления (recessus duodenalis superior et inferior). Такие же углубления имеются у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки и вблизи слепой кишки.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие вдавления располагаются на висцеральной поверхности печени?

2. Из каких структур состоит долька печени?

3. Назовите связки печени.

4. Расскажите скелетотопию печени.

5. Куда открывается общий желчный проток?

6. Какие функции выполняет поджелудочная железа?

7. Как топографически расположена поджелудочная железа?

8. Брыжейки каких органов имеются у человека после рождения?

9. Какие связки образуют малый сальник?

10. Чем образованы стенки сальниковой сумки?

11. Какие складки располагаются на задней поверхности передней брюшной стенки?

YAmedik.org