ПОЧКА

ПОЧКА

Почка (ren) человека - парный орган бобовидной формы, темнокрасного цвета, плотной консистенции. Почки расположены забрюшинно в поясничной области по обе стороны от позвоночного столба, на внутренней поверхности задней брюшной стенки. Верхние концы почек находятся ближе друг к другу (расстояние между ними до 8 см), чем нижние (11 см). Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, нижний - на уровне верхнего края III поясничного позвонка. Верхний конец правой почки расположен на уровне нижнего края XI грудного позвонка. XII ребро пересекает заднюю поверхность

Рис. 66. Мочеполовой аппарат мужчины, вид спереди и справа: 1 - почка; 2 - корковое вещество почки; 3 - почечные пирамиды; 4 - почечная лоханка; 5 - мочеточник; 6 - верхушка мочевого пузыря; 7 - срединная пупочная связка; 8 - тело мочевого пузыря; 9 - тело полового члена; 10 - спинка полового члена; 11 - головка полового члена; 12 - дольки яичка; 13 - яичко; 14 - придаток яичка; 15 - семявыносящие протоки; 16 - корень полового члена; 17 - бульбоуретральная железа; 18 - перепончатая часть мочеиспускательного канала; 19 - предстательная железа; 20 - семенной пузырек; 21 - ампула семявыносящего протока; 22 - дно мочевого пузыря; 23 - почечные ворота; 24 - почечная артерия; 25 - почечная вена

левой почки почти на середине ее длины, а правую - ближе к ее верхнему концу. Положение почек имеет индивидуальные особенности.

Задняя поверхность почки прилежит к ножкам диафрагмы, квадратной мышце поясницы, поперечной мышце живота и большой поясничной мышце, которые формируют почечное ложе. На верхнем полюсе почки лежит надпочечник. Передняя поверхность почек на большем протяжении покрыта листком париетальной брюшины, с которым, в свою очередь, соприкасаются некоторые внутренние органы. К передней поверхности правой почки прилежат печень и правый (печеночный) изгиб ободочной кишки, к медиальному краю правой почки - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность левой почки соприкасается с желудком, поджелудочной железой и с петлями тощей кишки. К латеральному краю левой почки прилежат селезенка и левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки. Почка фиксирована посредством почечного ложа, почечной ножки и ее оболочек. Внутрибрюшинное давление также относится к числу факторов, обеспечивающих нормальное положение почек в брюшной полости.

Размеры почки у взрослого человека следующие: длина - 10-12 см, ширина - 5-6 см, толщина - до 4 см, масса - 120-200 г; обычно правая почка несколько меньше левой.

У почки различают две более или менее выпуклые поверхности - переднюю и заднюю, два края - выпуклый латеральный и вогнутый медиальный. На медиальном крае находится углубление - почечные ворота (hilum renalis), которые ведут в небольшую почечную пазуху. Почеч- ная пазуха (sinus renalis) является местом расположения больших и малых чашек, почечной лоханки, начала мочеточника и жировой ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов.

Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), в которой много миоцитов и эластических волокон. Капсула легко снимается с почки. К капсуле снаружи прилежит слой жировой клетчатки, образующий жировую капсулу (capsula adiposa), ткань которой через почечные

Рис. 67. Мочеполовой аппарат женщины, вид спереди и справа: 1 - почка; 2 - мочеточник; 3 - дно матки; 4 - полость матки; 5 - тело матки; 6 - брыжейка маточной трубы; 7 - ампула маточной трубы; 8 - бахромки трубы; 9 - брыжейка матки (широкая связка матки); 10 - мочевой пузырь; 11 - слизистая оболочка мочевого пузыря; 12 - устье мочеточника; 13 - ножка клитора; 14 - тело клитора; 15 - головка клитора; 16 - наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретры); 17 - отверстие влагалища; 18 - большая железа преддверия (бартолинова железа); 19 - луковица преддверия; 20 - женский мочеис- пускательный канал (женская уретра); 21 - влагалище; 22 - влагалищные склад- ки; 23 - отверстие матки; 24 - канал шейки матки; 25 - круглая связка матки; 26 - яичник; 27 - фолликул яичника; 28 - везикулярный привесок; 29 - придаток яичника (надъяичник); 30 - трубные складки

ворота проникает в почечную пазуху. На задней поверхности почки утолщенная жировая капсула образует околопочечное жировое тело (corpus adiposum pararenale).

Снаружи от жировой капсулы почки находятся (кроме нижнего полюса) плотные соединительнотканные листки - предпочечный и позадипочечный листки так называемой почечной фасции. Предпочечный листок почечной фасции, покрывая спереди левую почку, почечные сосуды, брюш- ную часть аорты и нижнюю полую вену, впереди позвоночника переходит на правую почку. Позадипочечный листок с обеих сторон прикрепляется к боковым отделам позвоночного столба. У нижних концов почек пред- и позадипочечный листки почечной фасции не соединены между собой. Пучки волокнистой соединительной ткани почечной фасции, которые пронизывают жировую капсулу, переходят в фиброзную капсулу почки.

К предпочечному листку почечной фасции спереди прилежит париетальная брюшина.

На фронтальном разрезе почки (рис. 68) различают наружное более светлое корковое вещество толщиной 0,4-0,7 см и расположенное кнутри от него более темное мозговое вещество толщиной 2-2,5 см.

Корковое вещество (cortex renalis) состоит из почечных телец, проксимальных и дистальных извитых канальцев нефронов. В корковом веществе на разрезе видны чередующиеся более светлые и более темные участки. Более светлые участки называют лучистой частью (pars radiata). Здесь находятся прямые почечные канальцы нефронов и начальные отделы собирательных почечных трубочек. Более темные участки получили название свернутой части (pars convoluta), поскольку в них располагаются почечные тельца и извитые почечные канальцы.

Мозговое вещество (medulla renalis) на разрезе почке имеет вид темных участков конусовидной формы - почечных пирамид (pyramides renales),

Рис. 68. Почка правая, вид сзади. Фронтальный

(продольный) разрез: 1 - капсула почки; 2 - почечные столбы; 3 - корковое вещество; 4 - мозговое вещество (пирамиды); 5 - малые почечные чашки; 6 - большые почечные чашки; 7 - мочеточник;

8 - почечная лоханка;

9 - почечная артерия;

10 - почечная вена

число которых в одной почке от 10 до 13. Основание пирамид обращено к корковому веществу, а их верхушки в виде почечных сосочков (papilla renalis) направлены в сторону почечной пазухи. Почечные пирамиды состоят из прямых почечных канальцев, образующих петли нефронов, и из проходящих через мозговое вещество собирательных трубочек. Собирательные почечные трубочки (tubuli renales colligentes) на своем пути объединяются и образуют сосочковые протоки (ductus papillares), которые открываются на вершинах почечных сосочков сосочковыми отверстиями (foramina papillares). Благодаря этим отверстиям поверхность почечных сосочков называют решетчатым полем (area cribrosa).

Между пирамидами находятся узкие участки - почечные столбы (columnae renales), образованные небольшим количеством соединительной ткани и

Рис 69. Схема строения и кровоснабжения нефрона: 1 - почечное тельце; 2 - клубочек почечного тельца (капилляры); 3 - капсула клубочка (капсула Шумлянского - Боумена); 4 - приносящая клубочковая артериола; 5 - междольковая артерия; 6 - дуговая артерия; 7 - дуговая вена; 8 - проксимальная часть канальца нефрона; 9 - петля нефрона; 10 - сосочковые протоки; 11 - околоканальцевые капилляры; 12 - дистальная часть канальца нефрона; 13 - выносящая клубочковая артериола

проходящими в ней кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами.

Одна почечная пирамида с прилежащим к ней корковым веществом почки, ограниченная междолевыми артериями и венами, зале- гающими в почечных столбах, образует одну почечную долю. Каждая почечная доля в корковом веществе включает до 600 корковых долек. Корковая долька, ограниченная соседними междольковыми артериями и венами, состоит из одной лучистой части, окруженной свернутой частью. Иными словами, корковая долька образована мозговым лучом с прилежащими к нему со всех сторон клубочками и извитыми проксимальными и дистальными отделами нефронов.

Вещество почки человека подразделяют на пять сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний. Каждый сегмент объединяет в себе 2-3 почечные доли.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из капсулы клубочка и канальца длиной 20-50 мм (рис. 69).

В обеих почках около 2 млн нефронов, длина всех их канальцев достигает 100 км. Началом нефрона является капсула клубочка (capsula glomeruli, Шумлянского-Боумена), имеющая форму двустенного бокала. Капсула охватывает клубочек кровеносных капилляров, в результате чего формируется почечное (мальпигиево) тельце (corpusculum renale) (рис. 70). Капсула клубочка переходит в проксимальный отдел канальца нефрона - извитой почечный каналец. За этим канальцем следует петля нефрона (петля Генле), состоящая из нисходящей и восходящей частей.

Рис. 70. Схема микроскопического строения почечного тельца:

1 - приносящая клубочковая артериола; 2 - адвентициальная клетка; 3 - парагломерулярные клетки; 4 - эндотелиальная клетка; 5 - стенка дистального отдела нефрона; 6 - плотное пятно дистального отдела; 7 - клетки парагломерулярного комплекса (клетки Гурмагтига); 8 - выносящая клубочковая артериола; 9 - клубочковые кровеносные капилляры; 10 - просвет капсулы клубочка;

11 - клетка наружной части капсулы клубочка; 12 - базальная мембрана наружной части капсулы клубочка; 13 - базальная исчерченность; 14 - проксимальная часть канальца нефрона; 15 - щеточная каемка; 16 - подоциты

Восходящая часть переходит в дистальную часть канальца нефрона, впадающую в собирательную трубочку. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки.

Незначительное число нефронов (менее 1%) полностью располагаются в корковом веществе. Это короткие корковые нефроны. У 80% нефронов петли опускаются в мозговое вещество. У остальных 20% нефронов (юкстамедуллярных) клубочек с извитыми канальцами находится в корковом веществе на границе с мозговым, а их длинные петли глубоко уходят в мозговое вещество. Дистальные отделы многих нефронов открываются в одну собирательную трубочку, начинающуюся в корковом веществе, где она вместе с прямыми канальцами корковых нефронов входит в состав мозговых лучей. Затем собирательные трубочки перехо- дят в мозговое вещество и у вершины пирамиды в области почечного сосочка образуют 15-20 коротких сосочковых протоков. Эти протоки открываются на поверхности сосочка сосочковыми отверстиями. Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды обращен в полость воронкообразной малой почечной чашки (calix renalis minor). Иногда в одну малую почечную чашку обращены 2-3 почечных сосочка. Обычно число малых чашек 7-8, 2-3 малые почечные чашки, соединяясь между собой, образуют большую почечную чашку (calix renalis major). При слиянии больших почечных чашек друг с другом формируется широкая общая почечная лоханка (pelvis renalis), напоминающая по форме уплощенную воронку. Почечная лоханка, постепенно суживаясь книзу, в области ворот почки переходит в мочеточник. Почечные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют мочевыводящие пути почки.

Различают три формы строения почечной лоханки: эмбриональную, фетальную и зрелую. При эмбриональной форме большие почечные чашки не выражены, поэтому малые почечные чашки непосредственно впа- дают в почечную лоханку. При фетальной форме имеющиеся большие почечные чашки переходят в мочеточник, а лоханка не сформирована. При зрелой форме наблюдается обычное число малых и больших почечных чашек, которые переходят в почечную лоханку, откуда начинается мочеточник. По форме почечная лоханка бывает ампулярной, древовидной и смешанной.

Стенки почечных чашек и лоханки состоят из слизистой оболочки, мышечной и наружной адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка выстлана переходным эпителием, лежащим на базальной мембране. Слизистая оболочка лишена мышечной пластинки. В мышечной оболочке различают внутренний продольный и наружный циркулярный слои. В области свода и стенок малых почечных чашек имеется лишь кольцевой

слой гладких миоцитов, которые образуют сжиматель свода. В этой зоне стенки малых почечных чашек богато иннервируются и кровоснабжаются. Все эти структуры формируют форникальный аппарат почки, кото- рый регулирует количество мочи, выводимой из почечных канальцев в малые почечные чашки, и препятствует обратному току мочи из почечных чашек в канальцы почки. Мышечная оболочка покрыта снаружи соединительнотканной адвентициальной оболочкой.

Почечные тельца (мальпигиевы) овальной формы, диаметром от 150 до 250 мкм, образованы клубочковой капиллярной сетью, окруженной капсулой клубочка (Шумлянского-Боумена). Кровь, текущая в капиллярах клубочка, отделена от полости капсулы лишь двумя слоями клеток, лежащих на общей для них трехслойной базальной мембране. Это эндотелиоциты кровеносных капилляров, имеющие многочисленные фенестры размером до 0,1 мкм и интимно сросшиеся с базальной мембраной эпителиальные клетки (подоциты) внутренней части капсулы. Подоциты - это крупные клетки неправильной формы, имеющие несколько больших широких отростков (цитотрабекул), идущих вдоль капилляра. От цитотрабекул отходит множество мелких отростков - цитоподий, ножки которых посредством «подошв» прикрепляются к наружной разреженной пластинке базальной мембраны. Цитоподии переплетаются между собой, но между ними всегда имеются промежутки шириной 20-30 нм - это фильтрационные щели. Фильтрационные щели, разделяющие цитоподии, соединяются с просветом капсулы клубочка.

Трехслойная базальная мембрана, толщиной 320-340 нм, состоит из внутренней и наружной разреженных пластинок (более светлых) и расположенной между ними плотной (темной) пластинки. Последняя состоит из войлокоподобной сети тонких микрофибрилл толщиной 1,5-2,0 нм, промежутки между которыми не превышают 3 нм. Внутренняя разреженная пластинка контактирует с эндотелиоцитами, наружная - с цитоподиями подоцитов. Таким образом, эндотелиоциты кровеносных капилляров, трехслойная базальная мембрана и подоциты образуют почечный фильтр, через который фильтруется первичная моча (рис. 71). Этот фильтр задерживает все, что не может пройти через ячейки между микрофибриллами среднего слоя трехслойной базальной мембраны. Через фильтр не проходят клетки крови, крупнодисперсные белки. При заболеваниях почек, повреждающих базальную мембрану, меняется фильтрационная способность мембраны, и в мочу из крови начинают проникать вещества, которые в норме в нее не поступают. В течение суток в просвет капсул всех клубочков фильтруется около 100-120 л первичной мочи. Через

Рис. 71. Фильтрационный барьер почки, поперечный срез. Электронная микрофотография (х 400): 1 - просвет капилляра; 2 - поры; 3 - цитоплазма эндотелиоцита; 4 - базальная мембрана; 5 - фильтрационные щели; 6 - цитоподии; 7 - полость капсулы

Шумлянского - Боумена

описанный клубочковый фильтр, имеющий толщину около 0,2 мкм, свободно проходят вещества с молекулярной массой не более 5500.

По мере увеличения молекулярной массы количество таких фильтрующихся веществ уменьшается. Так, фильтруемость воды, мочевины, глюкозы, сахарозы составляет 100%, инсулина - 98%, миоглобина - 75%, яичного альбумина - 22%, гемоглобина - 3%, альбумина плазмы крови - менее 1%. Частицы с молекулярной массой более 80 000 вообще не проникают через нормальный фильтрационный барьер. Наружная стенка капсулы клубочка образована одним слоем уплощенных полигональных эпителиоцитов, лежащих на базальной мембране. В канальцах нефрона происходят реабсорбция (всасывание) воды и веществ из первичной мочи и секреция других веществ, в результате чего клубочковый фильтрат превращается в мочу (вторичную). Количество окончатель- ной (вторичной) мочи по сравнению с количеством первичной резко снижается (до 1,5 л/сут). В то же время возрастает концентрация веществ, не подвергающихся обратному всасыванию.

В зоне между приносящей и выносящей артериолами клубочка имеются структуры, получившие название юкстагломерулярного аппарата

(ЮГА), который рассматривается в качестве своеобразной эндокринной железы. К ЮГА почки относят плотное пятно, юкставаскулярные клетки и юкстагломерулярные клетки. Плотное пятно (macula densa) представляет собой скопление высоких призматической формы эпителиальных клеток в зоне перехода дистального прямого канальца в дистальный извитой каналец рядом с приносящей и выносящей артериолами клу- бочка. Эти клетки реагируют на изменения содержания натрия в крови. В треугольном пространстве между приносящей и выносящей артериолами и плотным пятном расположены юкставаскулярные клетки (клетки Гурмагтига), образующие небольшой клеточный островок, состоящий из полигональных клеток, длинные отростки которых контактируют с мезангиоцитами клубочка. В участках стенок приносящей и, редко, выносящей артериол, прилежащих к плотному пятну, под эндотелиоцитами находятся особые юкстагломерулярные клетки (миоидные эндокриноциты), которые непосредственно соприкасаются с эндотелиальными клетками артериолы благодаря отсутствию в этой зоне внутренней эластической мембраны. Эти клетки содержат множество окруженных мембранами плотных гранул (рениновых), превращающих ангиотензин крови в ангиотензин I. Последний под влиянием превращающего фермента переходит в активный ангиотензин II, который является одним из наиболее эффективных сосудосуживающих биологически активных ве- ществ, повышающих артериальное давление.

Кровоснабжение почки. Понимание структуры и функции почки почти невозможно без знания особенностей ее кровоснабжения (рис. 72). Почечная артерия - сосуд крупного калибра, через нее в течение суток через почки человека проходит около 1500 л крови. Вступив в ворота почки, артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые проходят в почечной пазухе впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Сегментарные артерии почки, в свою очередь, разветвляются на междолевые

Рис. 72. Почка. Взаимоотношения кровеносных и лимфатических сосудов: 1 - лимфатические сосуды в фиброзной капсуле; 2 - лимфатические капилляры в свернутой (извитой) части коркового вещества; 3 - лимфатические капилляры в мозговом веществе; 4 - звездчатая венула; 5 - серозная оболочка и лимфатические сосуды в ней; 6 - почечная фасция и ее лимфатические сосуды; 7 - жировая капсула и ее лимфатические сосуды; 8 - кровеносные и лимфатические сосуды и их взаимоотношения с нефронами и канальцами в корковом и мозговом веществах почки; 9 - кровеносные и лимфатические сосуды мочеточника; 10 - почечная артерия; 11 - почечная вена; 12 - регионарный лимфатический узел и впадающие в него лимфатические сосуды; 13 - междольковая вена; 14 - дуговые

артерия и вена

артерии, которые проходят в почечных столбах между соседними почечными пирамидами. На границе между мозговым и корковым веществом междолевые артерии ветвятся, образуя лежащие над пирамидами дуговые артерии. От каждой дуговой артерии в корковое вещество отходят многочисленные междольковые артерии. От междольковой артерии отходит большое количество приносящих артериол клубочков, которые распадаются на клубочковые кровеносные капилляры. Из этих капилляров образуется клубочек почечного тельца. Из клубочка выходит артериальный сосуд (выносящая артериола), вновь распадающийся на капилляры, которые оплетают почечные канальцы. Из вторичной капиллярной сети кровь оттекает в венулы, продолжающиеся в междольковые вены, впадающие затем в дуговые вены. Дуговые вены продолжаются в междолевые вены, которые вступают в почечную пазуху и, сливаясь друг с другом, формируют почечную вену, выходящую из ворот почки и впадающую в нижнюю полую вену. В поверхностных слоях коркового вещества почки и в ее фиброзной капсуле формируются звездчатые венулы, которые также впадают в дуговые вены.

Нервы почки происходят из узлов симпатического ствола, блуждаю- щих нервов и чревного сплетения.

Возрастные особенности почки. У новорожденных и детей до 2 лет очень часто сохраняется дольчатость почек, поэтому поверхность почки бугристая. Почечные лоханки у новорожденного относительно широкие, имеют форму ампулы. Длина почки у новорожденного ребенка составляет 3,8-4,2 см, масса - 12-14 г. На 1-м году жизни почки быстро растут. К началу 2-го года масса почки достигает 35-40 г. Со 2-го по 7-й год жизни рост почек замедлен. В первые 3 года масса почки увеличивается в 3 раза и составляет 52-60 г. Существенное увеличение почек происходит в возрасте 13-14 лет, когда масса почки увеличивается до 120 г, а длина - до 10-11 см. К 20 годам масса почки достигает средней массы почки взрослого человека. Почки продолжают расти до 30-40 лет.

У новорожденного толщина коркового вещества почки не превышает 2 мм, а мозгового - 8 мм; их отношение составляет 1:4, у взрослого - 1:2. Масса коркового вещества почек увеличивается благодаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли нефрона.

Фиброзная капсула почки становится хорошо заметной к 5 годам жизни ребенка, а к 10-14 годам ее строение не отличается от такового у взрослого человека. Очень тонкие листки почечной фасции у новорож- денного утолщаются постепенно, по мере увеличения возраста ребенка. Жировая капсула у ребенка начинает формироваться лишь в 2-3 года,

в дальнейшем постепенно утолщается. К 40-50 годам толщина жировой капсулы почки достигает максимума, а в пожилом и старческом возрасте она истончается, иногда исчезает полностью. С возрастом почки немного опускаются. Так, у новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, нижний конец - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка. В конце 1-го года верхний конец находится на уровне середины тела XII грудного позвонка, нижний - на уровне середины IV поясничного позвонка. Это связано с быстрым ростом позвоночника. После 5-7 лет положение почек относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека. В возрасте старше 50-60 лет, особенно у стариков, а также при истощении почки могут располагаться ниже, чем в молодом возрасте. Во все периоды жизни человека правая почка лежит несколько ниже левой.

Продольная ось почек у детей в возрасте до 3-4 лет проходит почти параллельно позвоночнику, почечные ворота обращены несколько кпереди. К 5-6 годам продольные оси обеих почек сходятся кверху, а почечные ворота принимают свойственное взрослому человеку положение.

В связи с ростом тела изменяются положение почек и относительная длина их сосудов, образующих «почечную ножку». У новорожденного почечная ножка относительно длинная, сосуды расположены косо: начало почечной артерии и устье ее вены находятся выше почечных ворот. Затем сосуды постепенно располагаются горизонтально, а после 50 лет в связи с некоторым опущением почек почечная ножка удлиняется, она направлена книзу.

YAmedik.org