СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать:

- основные симптомы заболеваний, проявляющихся синдромом кровотечения из пищеварительного тракта неязвенной этиологии;

- дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся синдромом кровотечения из пищеварительного тракта неязвенной этиологии;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного перед операцией;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при кровотечениях из пищеварительного тракта неязвенной этиологии;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом желудочно-кишечного кровотечения неязвенной этиологии;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом желудочнокишечного кровотечения неязвенной этиологии;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом желудочно-кишечного кровотечения неязвенной

этиологии с последующим направлением на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом желудочно-кишечного кровотечения неязвенной этиологии;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также по данной и ранее изученным темам представлена на схемах 46, 47.

Информационная часть

Желудочные кровотечения неязвенного происхождения могут быть связаны с раком желудка, полипами, геморрагическим гастритом, острыми стрессовыми язвами, артериовенозной мальформацией, синдромом Мэллори-Вейса и другими причинами. Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта развиваются при геморрое, злокачественных опухолях ободочной и прямой кишки, дивертикулезе толстой кишки, неспецифическом язвенном колите, опухолях тонкой кишки и ряде редких заболеваний, приводящих к развитию кровотечения (полипах ободочной кишки, туберкулезе и сифилисе толстой кишки, дивертикуле Меккеля). Особую группу патологических состояний, являющихся относительно частой причиной острых желудочно-кишечных кровотечений, составляют болезни крови и кровеносных сосудов, а также другие системные заболевания (болезни Верльгофа, Шенлейна-Геноха, лейкозы, атеросклероз, гипертоническая болезнь, лимфогранулематоз). Следует выделить еще одну группу заболеваний органов, располагающихся вблизи пищеварительного тракта, приводящих к появлению крови в его просвете. Это разрывы аневризм аорты, селезеночной артерии, артерий желудка и кишечника, гемобилия после закрытой или открытой травмы печени, вследствие аррозии сосудов печени при ее абсцессах, гнойный панкреатит, осложнившийся образованием желудочной фистулы и аррозией сосудов желудка или селезенки.

Патогенетический принцип систематизации острых желудочнокишечных кровотечений является основным и ведущим, поэтому выделяют две основные группы: язвенные и неязвенные геморрагии.

Схема 46. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин

Схема 47. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем

В количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными.

Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения очень разнообразны по своему происхождению. Выделяют следующие патогенетические группы кровотечений:

- острые желудочно-кишечные опухолевой этиологии;

- при эрозивном геморрагическом гастрите;

- из вен пищевода при портальной гипертензии;

- при геморрое;

- эрозивные из пищеварительного тракта;

- при гипертонической болезни и атеросклерозе;

- при дивертикулах пищеварительного тракта;

- при системных заболеваниях крови;

- при инфекционных заболеваниях;

- при интоксикациях;

- при механических повреждениях слизистых оболочек пищеварительного тракта и других более редких заболеваниях (болезни Рандю-Ослера, разрыве аневризмы аорты, гломусной опухоли,

гемобилии, коагулопатии потребления и остром фибринолизе, химическом ожоге пищевода).

Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеет важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. При выборе тактики хирург должен придавать важное значение не только происхождению, но и локализации источника кровотечения.

Объединение заболеваний по локализации имеет важное практическое значение при проведении дифференциального диагноза, а также при выборе тактики хирурга, особенно при определении показаний к экстренному хирургическому вмешательству.

Острые желудочно-кишечные кровотечения следует дифференцировать с кровотечениями из дыхательных путей, поскольку последние могут симулировать острые желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечения из дыхательных путей возникают при повреждении слизистой оболочки, гипертонической болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях.

Острые кровотечения из тонкой кишки развиваются при раке, тромбозе мезентериальных сосудов, острой язве, язвенном энтероколите, забрюшинной лимфосаркоме, болезни Рандю-Ослера, а также при дивертикуле Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкачественных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови.

Острые кровотечения из толстой кишки возникают при раке, колите, полипозе, дизентерии, дивертикуле, острой язве, холере, туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов.

Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдают при геморрое, раке, анальных трещинах, повреждениях прямой кишки, полипе, выпадении прямой кишки, специфических и неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом парапроктите, после биопсии.

В тактике лечения острых желудочно-кишечных кровотечений большое значение имеет степень кровопотери, определяющая состояние больного.

Для определения степени кровопотери необходимо использовать: 1) сведения, полученные от больного, его родственников, окружающих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т.д.);

2) данные осмотра: окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень АД и ЦВД;

3) относительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя);

4) уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые, оккультные, кровотечения, которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими, впервые возникшими и повторными. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными (рецидивирующими). Последний тип кровотечений представляет наибольшую опасность для жизни пациента.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося кровотечения. Кровотечения, рецидивирующие в течение короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами, вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными.

Принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

 Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3 500 000, уровень гемоглобина больше 60 ЕД, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в минуту, артериальное давление выше 110 мм рт.ст.

 Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах 250 000-3 500 000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ЕД, гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в минуту, систолическое артериальное давление от 100 до 110 мм рт.ст.

 Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2 500 000, уровень гемоглобина ниже 50 ЕД, гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в минуту, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.

Диагностический алгоритм при неязвенных желудочно-кишечных кровотечениях включает:

- фиброгастродуоденоскопию;

- рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

- введение назогастрального зонда;

- ангиографию;

- радиоизотопное сканирование. Показания к операции:

- продолжающееся кровотечение в момент поступления, неэффективность консервативного лечения;

- профузное кровотечение, особенно при наличии гипотензии. Оперативное лечение показано:

- при продолжающемся кровотечении, несмотря на повторные гемотрансфузии;

- при наличии тяжелых синдромов, течение которых может ухудшиться (например, при синдроме коронарной недостаточности или синдроме сосудисто-мозговой недостаточности);

- рецидиве кровотечения.

Ситуационная задача № 1

У больного, 44 года, при обследовании выявлены ВРВ пищевода III степени, васкулопатия, при инверсионной кардиоскопии ВРВ в кардии нет. В анамнезе отмечено кровотечение из ВРВ пищевода, поступил в клинику с признаками состоявшегося пищеводно-желудочного кровотечения. При обследовании (рис. 86) функция печени субкомпенсирована.

Ваш диагноз? Какое лечение показано больному для профилактики рецидивов кровотечения из ВРВ пищевода?

Ситуационная задача № 2

Больной, 63 года, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 мес сильно похудел и ослаб. Утром появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета кофейной гущи. Днем был стул, кал дегтеобразный. После этого доставлен в хирургическое отделение (рис. 87).

Чем вызвано подобное состояние больного? С помощью каких исследований можно уточнить диагноз? Что следует предпринять?

Рис. 86 (см. также цв. вклейку).

Эндоскопическая картина больного, 44 лет

Рис. 87 (см. также цв. вклейку)

Ситуационная задача № 3

Больная, 21 год, в перинатальном периоде перенесла омфалит. В 15-летнем возрасте наблюдалась клиническая картина пищеводно-желудочного кровотечения. При обследовании выявлены тромбофилия, тромбоз воротной вены. В детской клинике произведено прошивание ВРВ пищевода и желудка. В течение 6 лет рецидивов кровотечения не отмечено. Однако в 21 год поступила в клинику с клинической картиной состоявшегося пищеводно-желудочного кровотечения. Для профилактики рецидивов кровотечения больную решено оперировать. Выполнена возвратная мезентерикопортография (рис. 88, 89).

Ваше мнение о характере патологического процесса? План оперативного лечения?

Рис. 88. Рентгенограмма органов брюшной полости больной, 21 год

Рис. 89. Этапы вмешательства (интраоперационно; а-в) и схема операции (г)

Тестовые задания

1. При циррозе печени чаще развивается:

1) внутрипеченочная форма портального блока;

2) надпеченочная форма портального блока;

3) подпеченочная форма портального блока;

4) смешанная форма портального блока.

2. При циррозе печени патогенез портальной гипертензии связан:

1) с диффузным развитием в печени фиброзной ткани;

2) фиброзом глиссоновой капсулы;

3) окклюзией внутрипеченочных желчных протоков;

4) внутридольковой узловой регенерацией;

5) поражением внепеченочных желчных протоков.

3. Повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию коллатерального кровообращения:

1) в системе вен желудка;

2) венозном сплетении пищевода;

3) прямокишечных венозных сплетениях;

4) системе подкожных вен передней брюшной стенки;

5) во всех перечисленных системах.

4. В клинической картине портальной гипертензии выделяют все перечисленное, кроме:

1) спленомегалии;

2) варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода;

3) развития подкожных венозных коллатералей;

4) гепатомегалии;

5) асцита.

5. В диагностике портальной гипертензии ведущую роль играют:

1) рентгеноскопия пищевода и желудка;

2) ЭГДС;

3) спленоманометрия;

4) гепатоманометрия;

5) портогепатография.

6. Срочное оперативное вмешательство на фоне желудочно-кишечного кровотечения при синдроме портальной гипертензии должно начинаться:

1) с наложения портокавального анастомоза;

2) прошивания ВРВ пищевода и желудка;

3) электроили лазерной коагуляции ВРВ пищевода и желудка;

4) установки зонда Блекмора;

5) экстренной ЭГДС.

7. Плановые операции при синдроме портальной гипертензии следует выполнять:

1) вне кровотечения;

2) при нестабильном течении цирроза печени;

3) удовлетворительной функции печени;

4) стабильном течении цирроза печени;

5) умеренном ВРВ пищевода и желудка.

8. Пациент, 43 года, поступил в отделение в экстренном порядке. Жалобы на общую слабость, рвоту с кровью. Указанные жалобы появились за 2 ч до поступления. Из анамнеза: 5 лет назад перенес гепатит С, последние 2 года злоупотребляет алкоголем. Данные осмотра: больной пониженного питания, кожные покровы субиктеричные. На коже груди множество сосудистых звездочек. Живот увеличен в размерах, в его латеральных отделах притупление перкуторного звука. Пальпируется увеличенная, плотная печень с неровным нижним краем. В левом подреберье пальпаторно определяется образование больших размеров (на 15 см выступает из-под реберной дуги). Наиболее вероятная причина кровотечения:

1) синдром Мэллори-Вейса;

2) язва луковицы двенадцатиперстной кишки;

3) ВРВ пищевода и желудка;

4) острые язвы желудка;

5) язва Кея.

9. У мужчины, ранее перенесшего гепатит В, внезапно отмечены рвота кофейной гущей, мелена, слабость, тошнота. Данные осмотра: выраженная бледность кожных покровов, пальпируется увеличенная за счет левой доли печень, бугристая, плотной консистенции, перкуторно - небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. При аускультации усиленная перистальтика кишечника. Ректально кал черного цвета. Состояние больного среднетяжелое. Предварительный диагноз:

1) отечно-асцитический синдром у больного с заболеванием сердца;

2) язвенная болезнь желудка с кровотечением;

3) цирроз печени с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка;

4) геморроидальное кровотечение;

5) тромбоз портальной системы.

10. У больного после перенесенного острого панкреатита на фоне благополучия внезапно отмечена обильная рвота кровью. При экстренной ЭГДС локализован источник кровотечения, которым явля-

ются ВРВ дна желудка. ВРВ в пищеводе нет. При осмотре пальпируется увеличенная селезенка, печеночные пробы не изменены. Показано хирургическое лечение. Какую из перечисленных операций следует выполнить у данного больного:

1) портокава льное шунтирование;

2) прошивание ВРВ дна желудка;

3) спленэктомию;

4) перитонеовенозное шунтирование.

Демонстрационный материал

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. ЭГДС.

3. Лапароскопия.

4. СКТ и МРТ.

5. Учебные видеофильмы.

6. Посещение диагностических кабинетов.

YAmedik.org