СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы заболеваний, проявляющихся синдромом кровотечения из пищеварительного тракта язвенной этиоло-

гии, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования пациента;

- дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся синдромом кровотечения из пищеварительного тракта язвенной этиологии;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного перед операцией;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при кровотечениях из пищеварительного тракта язвенной этиологии;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемой операции;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

- формулировать выписной диагноз пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом желудочнокишечного кровотечения язвенной этиологии;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии с последующим направлением на дополнительное обследование к врачам-специалистам;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также данной и других тем частного модуля представлена на схемах 44, 45.

Информационная часть

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта на 75% имеют язвенную этиологию. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением в 15-20% случаев. Такое осложнение развивается в 3-4 раза чаще при язве двенадцатиперстной кишки. Важно отметить, что у больного с кровоточащей язвой обычно выявляется характерный для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки анамнез.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые влекут тяжелые последствия, относят недооценку тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Схема 44. Взаимосвязь целей обучения дисциплины с другими дисциплинами

Схема 45. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем

Язвенные кровотечения составляют около 60% всех острых кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Они носят массивный характер, и им следует уделять большое внимание. Этиология и патогенез язвенных кровотечений достаточно обширны. Механизм развития гастродуоденальных кровотечений тесно связан с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Острые желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии разделяют по локализации на кровотечения из двенадцатиперстной кишки, желудка, пилородуоденальной области, области гастроэнтероанастомоза. Кроме того, язвы могут располагаться в пищеводе и дивертикулах. Особое внимание требуют пациенты с осложненными язвами: малигнизированными, перфоративными и пенетрирующими, - а также стенозом пилорического отдела желудка.

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать собранный анамнез.

• Отмечались ли у больного раньше эпизоды ЖКК?

• Диагностировали ли пациенту язву желудка или двенадцатиперстной кишки?

• Не предъявляет ли больной специфических для язвенной болезни жалоб?

• Был ли пациент оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии?

• Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий?

• Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС?

• Бывают ли у пациента носовые кровотечения?

На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеет важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. При выборе тактики хирург должен придавать особое значение не только происхождению, но и месту локализации и интенсивности кровотечения.

В дифференциально-диагностическом плане необходимо также помнить, что кровотечения из дыхательных путей могут симулировать острые желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии.

Острые кровотечения из носа, носоглотки, трахеи, бронхов и легких составляют 0,3% и возникают при повреждении слизистой, гипертонической болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях.

Острые кровотечения из пищевода могут возникать при: портальной гипертензии, раке, острых язвах, дивертикуле, эрозивном эзофагите, разрыве аневризмы грудного отдела аорты, лейомиоме, химическом ожоге и травме пищевода инородным телом, вызывающим пролежень слизистой оболочки пищевода и образование пищеводно-трахеального свища.

Острые кровотечения из желудка могут быть обусловлены: хронической язвой, острой язвой, пилородуоденальной язвой, хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза, эрозивным геморрагическим гастритом, раком желудка, гипертонической болезнью и атеросклерозом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лейомиомой, синдромом Мэллори-Вейса, болезнью Рандю-Ослера, острым фибринолизом, гломусной опухолью, заболеваниями крови. Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями

(гемангиомой, фибромой, нейрофибромой, липомой, шванномой, туберкулезом, сифилисом, саркомой, лимфогранулематозом, актиномикозом, инородным телом желудка, разрывом аневризмы, дивертикулами, острым расширением желудка, травмой, ожогом, острым панкреатитом, диабетической комой, абсцессом).

Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки возникают при хронической язве, острой язве, дивертикуле, раке двенадцатиперстной кишки, раке поджелудочной железы, разрыве аневризмы аорты, гемобилии, истерии. Более редкими являются кровотечения при аденоме поджелудочной железы, завороте сальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, ЖКБ, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни, аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.

В тактике лечения острых желудочно-кишечных кровотечений большое значение имеет степень кровопотери, определяющая состояние больного.

Для определения степени кровопотери необходимо использовать:

1) сведения, полученные от больного, его родственников, окружающих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т.д.);

2) данные осмотра: окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень АД и ЦВД;

3) относительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя);

4) уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Использование этих показателей для определения степени кровопотери не может вызывать возражений. Однако следует помнить, что субъективные сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные показатели (исчисляемые в процентах или миллиграмм-процентах) могут дать лишь ориентировочные данные о размерах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отражают истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в организме кровь разжижается не сразу, а только через несколько часов и даже дней.

Одним из объективных и наиболее точных методов определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вычисление дефицита гематологических показателей. Только определение

ОЦК и ее компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.

Определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильно оценить состояние больного можно только после комплексного изучения клинических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Экстренная ФГДС выявляет источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые, оккультные, кровотечения, которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими, впервые возникшими и повторными. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными (рецидивирующими). Последний тип кровотечений представляет наибольшую опасность для жизни пациента.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося кровотечения. Кровотечения, рецидивирующие в течение короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами, вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными.

При поступлении больного в стационар через 24 ч и позднее от начала кровотечения количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использованы для определения степени кровопотери. Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное представление о тяжести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

 Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3 500 000, уровень гемоглобина больше 60 ЕД, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в минуту, артериальное давление выше 110 мм рт.ст.

 Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах 250 000-3 500 000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ЕД, Ht от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в минуту, систолическое АД от 100 до 110 мм рт.ст.

• Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2 500 000, уровень гемоглобина ниже 50 ЕД, Ht ниже 25%, частота пульса выше 100 в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.

Эндоскопическая классификация острых желудочно-кишечных кровотечений отражает причину и патогенез кровотечения, локализацию источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения. Объективно оценить состояние больных с синдромом желудочно-кишечного кровотечения можно только с использованием данных ЭГДС.

Эндоскопическая классификация желудочно-кишечного кровотечения по Forrest:

FI - продолжающееся кровотечение;

FIA - струйное кровотечение из язвы;

FIB - капельное кровотечение из язвы;

FII - состоявшееся кровотечение;

FIIA - тромбированные сосуды на дне язвы (высокий риск рецидива);

FIIB - сгусток крови, закрывающий язву (низкий риск рецидива);

FIIC - язва без признаков кровотечения;

FIII - источники кровотечения не обнаружены.

Тактика до операции.

1. Экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар (транспортировка на носилках).

2. Комплексная гемостатическая терапия:

а) инфузионная (ε-аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2мл в/в, при показаниях повторить через 2 ч; хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл; фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического 0,9% раствора хлорада натрия; гемофибин 3% - внутрь; викасол 1% - 3 мл в/м);

б) местная - строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда Сенгстакена-Блекмура при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и трещин кардии, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор - 4 мл вместе с 100-150 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты (или перорально по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин);

в) лечебная эндоскопия - обкалывание язвы 1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лигирование, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8;

г) эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию. 3. Коррекция волемических нарушений:

а) восполнение ОЦК - переливание кровезаменителей, замороженной плазмы, крови;

б) стабилизация гемодинамики;

в) ликвидация метаболического ацидоза;

г) восстановление микроциркуляции.

Классификация по Forrest позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IA) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоновоплазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом. Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы.

Экстренная операция показана и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIA по Forrest) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - ее иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки выполняют экономную резекцию желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) ушивают язву с пилоропластикой и селективной ваготомией.

Ситуационная задача № 1

Больной, 35 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области. В анамнезе язвенная болезнь желудка, по поводу чего проводилась

консервативная терапия. В приемном отделении у больного возникла обильная рвота алой кровью, появились жалобы на головокружение, общую слабость, ощущение нехватки воздуха. Объективно:

кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум, АД 100 и 60 мм рт.ст., пульс 110 в минуту. Живот болезненный в эпигастральной области, Нb 81 г/л, Ht 0,28, эр. 2,6×1012/л. В условиях операционной выполнено экстренное эндоскопическое исследование (рис. 85), в желудке найдено большое количество свежей крови.

Ваши диагноз и план лечения?

Рис. 85 (см. также цв. вклейку). Эзофагогастрограмма больного, 35 лет

Тестовые задания

1. Выберите наиболее частую причину кровотечения из верхнего отдела ЖКТ:

1) язва желудка;

2) эрозивный гастрит;

3) рак желудка;

4) синдром Мэллори-Вейса;

5) язва двенадцатиперстной кишки.

2. Развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки связано со следующими синдромами и веществами:

1) синдромом Мэллори-Вейса;

2) приемом кофеина;

3) приемом алкоголя;

4) синдромом Золлингера-Эллисона;

5) применением аспирина.

3. Для кровотечения из дуоденальной язвы характерны следующие симптомы:

1) усиление болей в животе;

2) отсутствие абдоминальных болей;

3) каловые массы в виде «малинового желе»;

4) рвота кофейной гущей;

5) мелена.

4. Наиболее частым источником кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является:

1) язва желудка;

2) язва двенадцатипрестной кишки;

3) рак желудка;

4) синдром Мэллори-Вейса;

5) эрозивный гастрит.

Демонстрационный материал

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. ЭГДС.

3. Лапароскопия.

4. СКТ и МРТ.

5. Учебные видеофильмы.

6. Посещение диагностических кабинетов.

YAmedik.org