СИНДРОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ ПРИ ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

СИНДРОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ ПРИ ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать:

- основные симптомы заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванных экстраабдоминальными причинами, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования пациента;

- дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванных экстраабдоминальными заболеваниями;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного перед операцией;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций; определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными причинами;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости проводить его коррекцию;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

- формулировать выписной диагноз пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях с последующим направлением на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также по данной и другим темам частного модуля представлена на схемах 41, 42.

Информационная часть

Синдром болей в животе часто бывает связан с экстраабдоминальными заболеваниями, большинство из которых не требует хирургического вмешательства. Неправильное истолкование клинических, лабораторных и рентгенологических данных может побудить хирурга к ненужному оперативному вмешательству, способно представ-

Схема 41. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин

Схема 42. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем

лять угрозу жизни для больных с картиной острого живота. Особое внимание следует уделить обстоятельствам, сопутствующим началу болей, их связи с физическим напряжением, приемом медикаментов или менструальным циклом. Следует установить факторы, влияющие на боль (например, дыхание или положение тела), а также иррадиацию боли в плечо, руку, яички и другие органы и части тела, расположенные вне брюшной полости. Еще большое внимание должно быть уделено сопутствующим системным проявлениям, таким как лихорадка, озноб, диарея. Острая суставная боль у пациента с острым животом или кожные проявления, появившиеся одновременно с болью в животе, должны снять подозрение на первичное заболевание органов брюшной полости. Другими клиническими сим-

птомами, которые заставляют предполагать экстраабдоминальные причины, являются одышка, плевритические боли в грудной клетке, выделения из уретры или влагалища, изменение цвета мочи, наличие в ней крови, а также недавно появившиеся неврологические симптомы.

Диагностический алгоритм при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными заболеваниями, представлен на схеме 43.

Схема 43. Диагностический алгоритм болей в животе экстраабдоминальной этиологии

Ситуационная задача № 1

Больная, 68 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 ч от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие острые боли в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, взывает о помощи, мечется, принимает коленно-локтевое положение. При поступлении у пациентки наблюдались многократная рвота кишечным содержимым, не принесшая облегчения, частый водянистый стул с примесью небольшого количества крови. Общее состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто потом, тахикардия до 120 в минуту, пульс аритмичный, АД 170/95 мм рт.ст. (ниже, чем рабочее АД), температура тела 36,4 °С, язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен. При пальпации живот мягкий, усиления болезненности не наблюдается, при перкуссии живота участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, аускультативно перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании патологии не установлено. В общем анализе крови лейкоциты 21,0×109/л, эритроциты 5,0×1012/л.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Назовите методы, необходимые для уточнения диагноза.

4. Лечебная тактика в зависимости от длительности заболевания?

Ситуационная задача № 2

Больной, 50 лет, госпитализирован на 4 сут от начала заболевания с диагнозом: острый инфаркт миокарда. Состояние крайне тяжелое: кожные покровы бледные, наблюдаются акроцианоз и мраморная окраска кожных покровов. ЧД 38-40 в минуту, тахикардия 120 в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. АД нестабильно, колеблется в пределах от 80/60 до 115/80 мм рт.ст. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При аускультации перистальтика не выслушивается. Перкуторно притупление звука над латеральными каналами живота. В крови лейкоцитоз 11,6×109/л, лимфоцитопения. Амилаза крови 5,1 г/ч/л, диастаза мочи 8 г/ч/л.

Ваш диагноз? Назовите диагностические и лечебные мероприятия, необходимые этому пациенту.

Ситуационная задача № 3

Женщина, 22 года, повышенного питания (рост 165 см, вес 96 кг), живущая беспорядочной половой жизнью, обратилась к врачу с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболела остро: 18 ч назад появились нарастающие боли в правой подвздошной области, рвоты не было. При осмотре пальпаторно определяется сомнительный симптом раздражения брюшины в правой подвздошной области, при вагинальном обследовании локальной болезненности не выявлено. В крови лейкоцитоз до 12×109/л, СОЭ 25 мм/ч.

Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Назовите наиболее адекватный диагностический прием.

Ситуационная задача № 4

Больная, 52 года, страдающая ИБС, постоянной формой мерцательной аритмии, отметила внезапное появление болей в животе 12 ч назад. Были однократная рвота и жидкий стул. С тех пор газы не отходили.

При осмотре живот умеренно вздут, болезненность живота во всех отделах, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника не выслушивается.

Из анамнеза: пациентка 7 лет назад перенесла операцию аппендэктомии.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие патогномоничные симптомы отмечает пациентка?

3. Назовите наиболее информативный и точный метод диагностики.

4. Какое лечение необходимо пациентке?

Тестовые задания

1. Пациент, 45 лет, поступил с жалобами на общую слабость, головокружение, «черный» стул. Из анамнеза выяснено, что в течение последних месяцев отмечал изжогу и боли в эпигастральной области, возникающие натощак. 2 дня назад обратил внимание на появление

жидкого черного кала, при этом обратил внимание на исчезновение болей в эпигастральной области. Данные осмотра: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, пульс 90 в минуту, АД 110 и 60 мм рт.ст., Нb 101 г/л, Нt 0,28. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. При ректальном исследовании - мелена. Ваш предварительный диагноз:

1) пищевая токсикоинфекция;

2) острый панкреатит;

3) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением;

4) язвенная болезнь желудка;

5) синдром Мэллори-Вейса.

2. С помощью какого из методов диагностики можно установить локализацию источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ:

1) рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ;

2) диагностической лапаротомии;

3) ФЭГДС;

4) артериографии;

5) радиоизотопного сканирования.

3. Мужчина, 58 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара с обильной рвотой кровью. При осмотре отмечены растяжение передней брюшной стенки, смещаемая тупость в животе и телеангиэктазии на лице и груди. При ФЭГДС: быстрое накопление крови в дистальном отделе пищевода. Укажите вероятную причину рвоты:

1) непроходимость привратника;

2) разрыв варикозно измененных вен пищевода и желудка;

3) язва желудка;

4) рак желудка;

5) синдром Мэллори-Вейса.

Демонстрационный материал

1. ЭКГ, холтеровское мониторирование.

2. ЭхоКГ.

3. Рентгенологические исследования.

4. Исследование функции внешнего дыхания.

5. УЗИ брюшной полости.

6. СКТ и МРТ.

7. Учебные видеофильмы.

8. Посещение диагностических кабинетов.

YAmedik.org