ДЕНТИНО-ПУЛЬПАРНЫЙ КОМПЛЕКС

ДЕНТИНО-ПУЛЬПАРНЫЙ КОМПЛЕКС

Дентин и пульпа - части зуба, которые не видны при осмотре полости рта, если зуб и окружающий его периодонт здоровы. Особенности развития зуба в период эмбриогенеза и морфофункциональная взаимозависимость дентина и пульпы в сформированном зубе свидетельствуют о наличии единого дентино-пульпарного комплекса.

Область дентино-эмалевого соединения (junctio dentinoenameli) имеет фестончатый вид, что способствует прочному соединению этих тканей. Здесь

выявляется наибольшее количество органического вещества в виде фибриллярных структур, проникающих из одной ткани в другую. Эмаль на границе с дентином наименее минерализована и наиболее проницаема.

При электронно-микроскопическом исследовании в области дентино-эмалевого соединения на поверхности дентина выявляются анастомозирующие «гребешки», внедряющиеся в углубления эмали.

1.2.1. Строение дентина

Дентин (dentinum) составляет основную массу зуба в области коронки, шейки и корня. Зрелый дентин в 4-5 раз мягче эмали, но прочнее кости и цемента.

Зрелый дентин представляет собой кристаллизованный материал, в котором содержится 70% неорганических веществ, 20% органических веществ и 10% воды. Кальций гидроксиапатит, являющийся основным неорганическим компонентом дентина, подобен тому, который входит в состав эмали, кости, цемента. В дентине присутствуют также другие минералы (карбонат, флюорид и т.д.).

Дентин построен из обызвествленного межклеточного вещества, пронизанного канальцами (дентинными трубочками), в которых находятся отростки одонтобластов и тканевая жидкость (рис. 33).

Рис. 33. Гистологический препарат. Дентин: а - среднее, б - большое увеличение: 1 - дентинные трубочки; 2 - боковые ветвления дентинных трубочек; 3 - терминальные ветвления дентинных трубочек

Тела клеток, образующих дентин (одонтобластов или дентинобластов), находятся за его пределами, в периферическом слое пульпы.

По морфофункциональным свойствам дентин похож на грубоволокнистую кость, но отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Относительно высокое содержание органического компонента и наличие дентинных трубочек делают эту ткань похожей на губку. Дентин легко адсорбирует некоторые окрашивающие вещества, при этом может становиться более желтым и даже коричневым.

Дентинные трубочки, или канальцы дентина (tubulus dentini, canaliculus dentini), идут в радиальном направлении от пульпы через всю толщу дентина и располагаются в основном веществе вместе с коллагеновыми волокнами. Диаметр трубочек составляет 0,5-3 мкм. На границе с эмалью и цементом они разветвляются и анастомозируют (см. рис. 33). В трубочках находятся отростки одонтобластов (рис. 34, 35). Стенка трубочки образована перитубулярным дентином (dentinum peritubulare), который отличается более высокой степенью минерализации. Между дентинными канальцами располагается интертубулярный дентин (dentinum intertubulare) (рис. 34, а).

Изнутри трубочка покрыта тонкой пленкой органического вещества - мембраной Неймана, которая на электронных микрофотографиях имеет вид мелкозернистого слоя (рис. 34, б).

В периодонтобластическом пространстве, располагающемся между отростком одонтобласта и стенкой дентинной трубочки, содержится дентинная тканевая жидкость, сходная по составу с плазмой крови.

Иногда в дентинных трубочках, расположенных в околопульпарном дентине, обнаруживаются безмиелиновые нервные волокна. Эти зоны отличаются повышенной болевой чувствительностью. Однако, по мнению большинства исследователей, нервные волокна в дентинных трубочках являются эфферентными.

По-видимому, важную роль в возникновении болевой чувствительности при препарировании кариозных полостей играют гидродинамические условия: давление передается через отростки одонтобластов (см. рис. 35) на нервные элементы пульпы.

Межклеточное вещество в дентине представлено коллагеновыми волокнами и основным веществом.

Коллагеновые волокна в наружном (плащевом) дентине идут радиально (волокна Корфа), а во внутреннем, околопульпарном дентине - тангенциально (волокна Эбнера). Волокна Корфа собираются в конусовидно суживающиеся пучки. Такое расположение пучков коллагеновых фибрилл обусловливает значительную прочность дентина.

Рис. 34. Схема строения дентина: а - дентинные трубочки, перитубулярный и интертубулярный дентин: 1 - отросток одонтобласта; 2 - дентинная трубочка; 3 - перитубулярный дентин; 4 - интертубулярный дентин; б - строение дентинной трубочки: 1 - отросток одонтобласта; 2 - периодонтобластическое пространство; 3 - мембрана Неймана; 4 - перитубулярный дентин; 5 - интертубулярный дентин

Рис. 35. Гистологический препарат. Дентинные трубочки с отростками одонтобластов в поперечном сечении

Аморфное (основное) вещество дентина образуют гликопротеины и протеогликаны, связанные с кристаллами гидроксиапатита.

Глобулярный и интерглобулярный дентин

Для дентина характерна особая форма отложения кристаллов минеральных солей. В отличие от обызвествления основного вещества кости, в котором минеральные вещества откладываются равномерно, в виде мельчайших кристалликов, в дентине формируются шаровидные структуры - глобулы (globulus mineralis calcospherula) или калькосфериты. Между

глобулами сохраняются участки с необызвествленным или мало обызвествленным основным веществом - интерглобулярнъм дентином.

Процесс минерализации описан в главе III Б. Для общего представления о глобулярном и интерглобулярном дентине сложный процесс минерализации можно условно подразделить на 2 фазы. Минерализацию в 1-й фазе сравнивают с распространением акварельной краски на мокрой бумаге, когда цветовые пятна «бегут» навстречу друг другу и сливаются (хотя в дентине процесс трехмерный). Во 2-й фазе образующиеся новые кристаллы ложатся на перво-

начально образованные, но не объединяются, не «сплавляются» с ними. Этот процесс сравнивают с нанесением акварельной краски на бледно окрашенную, сухую бумагу.

Если прошли обе фазы минерализации, образуется глобулярный дентин (dentinum globulare). В дальнейшем глобулы увеличиваются и сливаются, образуя однородную обызвествленную ткань.

Дентин, в котором прошла только 1-я фаза минерализации, является гипоминерализованным. Участки такого дентина, располагающиеся между глобулами минерализованного дентина, называют интерглобулярным дентином (dentinum interglobulare). Через интерглобулярный дентин проходят дентинные канальцы (так же, как в глобулярном).

Участки гипоминерализованного интерглобулярного дентина в форме неправильных ромбов встречаются в коронке зуба на границе околопульпарного и плащевого дентина. В корне зуба, вдоль границы с цементом, интерглобулярный дентин располагается в виде зерен и формирует зернистый слой Томса (рис. 36). Гипоминерализованным является также предентин, располагающийся между дентином и одонтобластами. Здесь происходит наиболее бы-

Рис. 36. Шлиф зуба. Зернистый слой Томса в области корня зуба: 1 - дентин; 2 - цемент; 3 - зернистый слой Томса

строе отложение дентина и локализуются наиболее крупные калькосфериты.

При нарушениях дентиногенеза, чаще всего связанных с недостаточностью гормона кальцитонина, происходит увеличение объема интерглобулярного дентина.

Образование дентина не прекращается в зубах взрослого человека всю жизнь, что ведет к постепенному сужению пульпарной камеры.

Перитубулярный и интертубулярный дентин

Интертубулярный дентин, расположенный между дентинными трубочками (см. рис. 34 а, б), образуется в эмбриогенезе раньше, чем перитубулярный. Перитубулярный дентин, формирующий стенку дентинной трубочки, характеризуется более высоким (на 40%) содержанием гидроксиапатита, чем интертубулярный, и низким содержанием органических веществ.

Отложение перитубулярного дентина происходит изнутри дентинных канальцев при активном участии отростков одонтобластов. При декальцинации перитубулярный дентин почти полностью исчезает.

В ходе кариеса перитубулярный дентин разрушается значительно быстрее интертубулярного, что приводит к расширению трубочек и увеличению проницаемости дентина.

Первичный, вторичный и третичный дентин

Необходимость различать дентин, образовавшийся в процессе развития зуба и после его прорезывания, привела к возникновению понятий: первичный и вторичный дентин. Вторичный дентин (физиологический, регулярный), образующийся после прорезывания зуба, характеризуется замедленным темпом роста, узкими дентинными канальцами.

Еще один вид - третичный дентин (dentinum tertiarium) называют также вторичным заместительным, репаративным, иррегулярным. Он образуется при действии на зуб какоголибо раздражителя. Его продукция значительно усиливается при повреждении эмали, кариесе, препарировании полости зуба и т.д.

Третичный дентин откладывается локально, в участке, соответствующем поражению. Он характеризуется меньшей минерализацией, неправильным ходом дентинных канальцев. Репаративный дентин часто вдавливается в пульпарную камеру и изменяет ее конфигурацию. При медленно развивающемся кариесе одонтобласты вырабатывают третичный дентин, который в течение определенного времени препятствует проникновению инфекции в пульпу, т.е. выполняет защитную функцию.

Склерозированный (прозрачный) дентин

В зубах пожилых людей, а также при медленно развивающемся кариесе зуба может образовываться склерозированный (прозрачный) дентин. Склерозирующий дентин возникает в результате постепенного сужения дентинных канальцев, при избыточном отложении перитубулярного дентина это приводит к закрытию (облитерации) просвета группы канальцев. Вследствие пропитывания известью канальцы с их содержимым и межклеточное вещество приобретают одинаковый показатель преломления света. Такой дентин выглядит прозрачным (отсюда и его название). Склерозированный дентин, отличающийся высоким содержанием минералов, защищает пульпу от проникновения инфекции.

Мертвые пути в дентине

На шлифах зубов могут обнаруживаться так называемые мертвые пути. Они возникают при гибели части одонтобластов. Содержимое канальцев дентина при этом подвергается распаду, а полость заполняется воздухом и другими газообразными веществами. На шлифах мертвые пути выглядят черными.

1.2.2. Строение пульпы

Пульпа зуба (pulpa dentis) - специализированная рыхлая соединительная ткань, которая заполняет полость зуба в области коронки и корневых каналов.

Клеточный состав пульпы полиморфен.

Специфическими клетками для пульпы являются одонтобласты (odontoblastus) или дентинобласты (dentinoblastus). Тела одонтобластов локализуются только по периферии пульпы, а отростки направляются в дентин (рис. 37). Одонтобласты образуют дентин в ходе развития зуба и после его прорезывания.

Наиболее многочисленными клетками пульпы являются фибробласты. При воспалении (пульпите) фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы, окружающей очаг воспаления.

Макрофаги пульпы способны захватывать и переваривать погибшие клетки, компоненты межклеточного вещества, микроорганизмы, а также участвовать в иммунных реакциях как антигенпредставляющие клетки.

В периферических слоях коронковой пульпы вблизи сосудов располагаются дендритные клетки с большим количеством ветвящихся отростков. Они близки по строению к клеткам Лангерганса кожи и слизистых оболочек. Установлено, что дендритные клетки пульпы поглощают антиген, процессируют его и представляют лимфоцитам при развитии им-

мунных реакций. Встречаются также различные субпопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоциты и плазматические клетки.

Малодифференцированные отростчатые клетки мезенхимной природы в пульпе могут дифференцироваться в одонтобласты и фибробласты. Снижение регенеративной способности с возрастом, вероятно, связано с уменьшением количества этих клеток. В небольшом количестве содержатся гранулоциты, тучные клетки, участвующие в развитии воспалительных и иммунных реакций.

Межклеточное вещество пульпы состоит из коллагеновых волокон, погруженных в основное вещество. Коллаген пульпы относится к I и III типам. Эластических волокон в пульпе нет.

В составе основного (аморфного) вещества выявляются гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты, протеогликаны, фибронектин, вода.

Сосуды и нервы проникают в пульпу через апикальные и добавочные отверстия корня, образуя сосудисто-нервный пучок.

В пульпе хорошо развиты сосуды микроциркуляторного русла: капилляры различных типов, венулы, артериолы, артериоловенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока.

В состоянии покоя большая часть анастомозов не функционирует, но их деятельность резко возрастает при раздражении пульпы. Активность анастомозов проявляется периодическим сбросом крови из артериального русла в венозное при соответствующих резких перепадах давления в пульпарной камере. Периодичность работы анастомозов влияет на характер боли при воспалении пульпы. Увеличение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла при пульпите приводит к отеку. Поскольку объем пульпы ограничен стенками пульпарной камеры, отечная жидкость сдавливает вены и лимфатические сосуды, нарушая отток жидкости. Это приводит к развитию некроза и гибели пульпы.

В пульпе имеются нервные сплетения и большое количество рецепторных нервных окончаний. Рецепторы пульпы воспринимают раздражения любого характера: давление, температурные и химические воздействия и др. В пульпе имеются и эффекторные нервные окончания. Часть нервных волокон из пульпы входит в предентин и внутреннюю зону околопульпарного дентина.

Есть определенные различия в структурной организации коронковой и корневой пульпы, что наиболее отчетливо проявляется в постоянных зубах.

Коронковая пульпа (pulpa coronalis) - очень рыхлая соединительная ткань.

При микроскопическом исследовании в коронковой пульпе различают 3 основных слоя (см. рис. 37):

I - дентинобластный, или одонтобластический (периферический);

II - субдентинобластный (промежуточный);

III - пульпарное ядро (центральный). Периферический слой образован телами одонто-

бластов. Слой одонтобластов толщиной в 1-8 клеток прилежит к предентину. Отростки одонтобластов направляются в дентинные трубочки. Одонтобласты сохраняются в пульпе взрослого человека в течение всей жизни и постоянно осуществляют свою дентинообразующую функцию.

В промежуточном (субдентинобластном) слое принято различать две зоны:

а) наружную, бедную клетками, содержащую сеть нервных волокон (сплетение Рашкова);

б) внутреннюю, богатую клетками, содержащую соединительнотканные клетки и кровеносные капилляры.

Пульпарное ядро находится в центре пульпарной камеры, содержит фибробласты, макрофаги, лимфо-

циты, малодифференцированные клетки мезенхимальной природы, довольно крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

Корневая пульпа (pulpa radicularis) содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает значительно большей, чем коронковая, плотностью. В корневой пульпе «слоистость» структур не прослеживается, зоны не выделяют.

В области корня трофика твердых тканей зуба осуществляется не только через пульпу, но и посредством диффузии питательных веществ из периодонта.

Обызвествленные структуры в пульпе (камни пульпы)

С возрастом увеличивается частота формирования в пульпе обызвествленных структур (кальцификатов).

Диффузное отложение кристаллов гидроксиапатита в пульпе называют петрификацией. Петрификаты обычно обнаруживаются в корне зуба по периферии сосудов, нервов или в сосудистой стенке.

Рис. 37. Гистологический препарат. Пульпа зуба и околопульпарный дентин:

1 - дентин: 1а - калькосфериты; 1б - предентин; 2 - пульпа зуба: 2а - одонтобластический слой (периферический); 2б - зона, бедная клетками, в промежуточном слое пульпы; 2в - зона, богатая клетками, в промежуточном слое пульпы; 2г - центральный слой (пульпарное ядро)

Участки локального обызвествления - дентикли, локализующиеся в пульпе, относят к аномальным дентиноподобным образованиям.

Различают истинные и ложные дентикли. Истинные дентикли состоят из обызвествленного дентина, по периферии они окружены одонтобластами и, как правило, содержат дентинные трубочки. Источником их образования могут быть эктопически расположенные одонтобласты. Ложные дентикли не содержат дентинных трубочек, откладываются обычно вокруг некротизированных клеток и состоят из концентрических слоев обызвествленного материала.

Дентикли могут быть одиночными и множественными. По расположению дентикли подразделяются на свободные (лежащие непосредственно в пульпе), пристеночные (связанные со стенкой зуба), интерстициальные (замурованные в стенке зуба). Сдавливая нервные волокна и сосуды, дентикли и петрификаты могут вызывать расстройства микроциркуляции и боли. Но чаще они развиваются бессимптомно. Заполняя каналы корней, дентикли могут препятствовать их обработке при врачебных манипуляциях.

1.2.3. Функции дентино-пульпарного комплекса

Структурно и функционально дентин и пульпа являются единым комплексом. Дентин, составляющий основную массу зуба, образуется одонтобластами (клетками, лежащими на периферии пульпы) и содержит их отростки, проходящие в дентинных трубочках. Одонтобласты обеспечивают непрерывное отложение дентина. Этот процесс усиливается в качестве защитной реакции при повреждении зуба и формировании третичного дентина. Количество клеток, участвующих в продукции дентина, может увеличиваться, так как камбиальные клетки пульпы способны дифференцироваться в одонтобласты.

Сосудам пульпы принадлежит определяющая роль в трофике дентина. Дентин лишен сосудов и зависит от пульпарной васкуляризации. Содержащаяся в трубочках дентинная жидкость, сходная по составу с плазмой крови, образуется путем транссудации из капилляров пульпы. При кариесе дентинные трубочки служат путями распространения микроорганизмов.

Пульпа выполняет сенсорную функцию вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний.

Клеточный состав пульпы (нейтрофилы, тучные клетки, макрофаги, лимфоциты) обусловливают возможность развития воспалительных и иммунных реакций.

Повреждения пульпы вследствие глубокого кариеса, неумелого препарирования полости или травматического повреждения приводят к воспалению (пульпиту). Возникающий при пульпите отек сдавливает афферентные нервные окончания и приводит к экстремальной боли. Распространяющийся через апикальное отверстие воспалительный процесс может привести к периапикальному абсцессу или развитию кисты в окружающем периодонте. В процессе эндодонтической терапии пульпа удаляется, а пульпарная камера и каналы корней заполняются инертным материалом. Депульпированный зуб - не живой, он становится хрупким. Однако некоторое время дентин сохраняется как минерализованная ткань, поэтому возможно сохранение зубов (путем лечения каналов), в которых пульпа и одонтобласты были разрушены. С возрастом в пульпе увеличивается количество фибриллярного компонента. Кроме того, в силу отложения вторичного и третичного дентина пульпарная камера становится меньше. Это усложняет стоматологу препарирование зуба и прохождение каналов.

YAmedik.org