КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) - самое крупное сплетение в теле человека, которое образовано передними ветвями V поясничного, I-IV крестцовых и частично IV поясничного спинномозговых нервов (рис. 99, см. рис. 96). Крестцовое сплетение напоминает по форме треугольник, основание которого находится у тазовых крестцовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седалищного отверстия. Крестцовое сплетение расположено между грушевидной мышцей сзади и тазовой фасцией спереди. Крестцовое сплетение иннервирует мышцы и частично кожу ягодичной области и промежности, кожу наружных половых органов, кожу и мышцы задней стороны бедра, кости, суставы, мышцы и кожу голени и стопы, кроме небольшого участка кожи, который иннервирует подкожный нерв ноги (из поясничного сплетения). Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви (внутренний запирательный нерв, нерв грушевидной мышцы, нерв квадратной мышцы, верхний и нижний ягодичные нервы и половой нерв) заканчиваются в области тазового пояса. Короткие нервы крестцового сплетения идут к мышцам и коже тазового пояса через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия. Длинные ветви (задний кожный нерв бедра и седалищный нерв) направляются к мышцам, суставам, коже свободной части нижней конечности. Данные о наиболее крупных ветвях приведены в табл. 7.

Внутренний запирательный нерв (nervus obturatorius internus), нерв грушевидной мышцы (nervus piriformis), нерв квадратной мышцы бедра (nervus musculi quadrati femoris) идут к внутренней запирательной, грушевидной, верхней и нижней близнецовым мышцам, квадратной мышце бедра и иннервируют их.

Рис. 99. Поясничное и крестцовое сплетения. Ветви поясничного сплетения,

вид спереди. Справа удалены большая и малая поясничные мышцы: 1 - симпатический ствол; 2 - подвздошно-подчревный нерв; 3 - подвздошнопаховый нерв; 4 - малая поясничная мышца; 5 - большая поясничная мышца; 6 - бедренно-половой нерв; 7 - передняя нижняя подвздошная ость; 8 - грушевидная мышца; 9 - бедренная вена; 10 - бедренная артерия; 11 - запирательный нерв; 12 - гребень лобковой кости; 13 - крестцовое сплетение; 14 - бедренный нерв; 15 - латеральный кожный нерв бедра; 16 - подвздошная мышца; 17 - пояснично-крестцовый ствол; 18 - квадратная мышца поясницы; 19 - поясничное сплетение; 20 - подреберный нерв; 21 - XII ребро

Таблица 7. Нервы крестцового сплетения

Окончание таблицы 7.

Рис. 100. Короткие ветви крестцового сплетения: верхний и нижний ягодичные нервы, нерв квадратной мышцы бедра, половой нерв. Поверхностно расположенные мышцы разрезаны и отвернуты в сторону:

1 - половой нерв; 2 - большая ягодичная мышца; 3 - нижние ягодичные артерия и вена; 4 - нижний ягодичный нерв; 5 - верхний ягодичный нерв;

6 - глубокие ветви верхней ягодичной артерии и притоки одноименной вены;

7 - поясничный треугольник; 8 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 9 - наружная косая мышца живота; 10 - седалищный нерв;

11 - подвздошный гребень; 12 - малая ягодичная мышца; 13 - грушевидная мышца; 14 - средняя ягодичная мышца; 15 - внутренняя запирательная мышца;

16 - нерв квадратной мышцы бедра; 17 - наружная запирательная мышца; 18 - малый вертел; 19 - глубокие ветви медиальных артерии и притоки вены, огибающих бедренную кость; 20 - большая приводящая мышца; 21 - квадратная мышца бедра; 22 - задний кожный нерв бедра; 23 - внутренние половые артерия и вена; 24 - крестцово-бугорная связка

Верхний ягодичный нерв (nervus gluteus superior) выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией, направляется вверх и латерально между средней и малой ягодичными мышцами. Верхняя ветвь этого нерва идет вперед к малой ягодичной мышце и иннервирует ее. Нижняя ветвь верхнего ягодичного нерва проходит между малой и средней ягодичными мышцами, иннервирует их, а также отдает ветвь к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра (рис. 100).

Нижний ягодичный нерв (nervus gluteus inferior) выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу и капсулу тазобедренного сустава.

Половой нерв (ndrvus puddndus) выходит из полости малого таза также через подгрушевидное отверстие, огибает седалищную кость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки нерв достигает нижнего края лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена (или клитора). В седалищно-прямокишечной ямке половой нерв отдает нижние прямокишечные нервы (nervi rectales inferiores), которые иннервируют наружный сфинктер заднего прохода, кожу в области заднего прохода; промежностные нервы (nerviperinedles), идущие к седалищно-пещеристой, луковично-губчатой, поверхностной и глубокой поперечной мышцам промежности и к коже промежности. Ветви промежностных нервов отдают также задние мошоночные нервы (nervi scrotdles posteridres) у мужчин или задние губные нервы (nervi labiales posteridres) у женщин (рис. 101 и рис. 102).

Конечной ветвью полового нерва являются дорсальный нерв полового члена (клитора) (nervus dorsalis penis, s. critdridis). Этот нерв вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору), отдавая боковые ветви. У мужчин иннервирует кожу и пещеристые тела мужского полового члена, у женщин - большие и малые половые губы и клитор. Нерв иннервирует также глубокую поперечную мышцу промежности и наружный сфинктер мочеиспускательного канала.

Длинные ветви крестцового сплетения. Задний кожный нерв бедра (ndrvus cutandus femoris postdrior) выходит из полости таза

Рис. 101. Половой нерв и внутренняя половая артерия и их ветви в области седалищно-анальной ямки женской промежности, вид снизу:

1 - головка клитора; 2 - преддверие влагалища; 3 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 4 - задние губные ветви внутренней половой артерии; 5 - задние губные ветви полового нерва; 6 - седалищно-пещеристая мышца; 7 - поверхностная поперечная мышца промежности; 8 - задний кожный нерв бедра; 9 - нижняя прямокишечная артерия; 10 - нижние прямокишечные нервы;

11 - внутренняя половая артерия; 12 - половой нерв; 13 - наружный сфинктер заднего прохода; 14 - задний проход; 15 - дорсальный нерв клитора; 16 - артерия луковицы преддверия; 17 - луковично-губчатая мышца; 18 - луковица преддверия; 19 - малая половая губа

Рис. 102. Половой нерв и внутренняя половая артерия и их ветви в области седалищно-прямокишечной ямки мужской промежности, вид снизу: 1 - внутренняя половая артерия; 2 - половой нерв; 3 - задний проход; 4 - дорсальный нерв полового члена; 5 - артерия луковицы полового члена; 6 - луковично-губчатая мышца; 7 - задние мошоночные нервы; 8 - седалищно-пещеристая мышца; 9 - наружный сфинктер заднего прохода; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - большая ягодичная мышца; 12 - нижняя прямокишечная артерия; 13 - нижние прямокишечные нервы

через подгрушевидное отверстие, а затем из-под нижнего края большой ягодичной мышцы; идет вниз рядом с седалищным нервом, затем спускается по борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра (под широкой фасцией) и иннервирует кожу задне-медиальной стороны бедра вплоть до подколенной ямки. Этот нерв на своем пути отдает нижние нервы ягодиц (nervi clunium inferiores), которые иннервируют кожу ягодичной области, промежностные нервы (nervi perineales), иннервирующие кожу промежности.

Седалищный нерв (nervus ischiadicus) является самым толстым нервом тела человека. Этот нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним ягодичным и половым нервами, одноименными артериями и задним кожным нервом бедра. Далее нерв спускается по задней поверхности близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышц бедра. Затем нерв проходит под большой ягодичной мышцей на заднюю сторону бедра, спускается вниз между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, к длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы. Вблизи подколенной ямки седалищный нерв делится на две крупные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы (рис. 103).

Большеберцовый нерв (nervus tibialis) является продолжением ствола седалищного нерва на голени (рис. 104). Он проходит вниз через середину подколенной ямки непосредственно под фасцией, позади подколенной вены. У нижнего угла подколенной ямки большеберцовый нерв ложится на подколенную мышцу, затем идет между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы вместе с задней большеберцовой артерией и веной, проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы и направляется в голеноподколенный канал. В этом канале нерв спускается вниз и, выйдя из него, располагается позади медиальной лодыжки под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей, где делится на свои конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. На своем пути большеберцовый нерв отдает мышечные ветви (rami musculares), которые иннервируют икроножную, камбаловидную, подошвенную, подколенную мышцы, длинный сгибатель пальцев стопы, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель большого пальца стопы. Чувствительные ветви

Рис. 103. Седалищный нерв и другие нервы крестцового сплетения, вид сзади. Большая ягодичная мышца разрезана и отвернута в стороны: 1 - верхняя ягодичная артерия; 2 - ягодичная фасция; 3 - нижний ягодичный нерв; 4 - средняя ягодичная мышца; 5 - грушевидная мышца; 6 - внутренняя запирательная мышца; 7 - большая ягодичная мышца (отрезана и отвернута в сторону); 8 - квадратная мышца бедра; 9 - седалищный нерв; 10 - длинная головка двуглавой мышцы бедра (отрезана); 11 - большеберцовый нерв; 12 - общий малоберцовый нерв; 13 - малая подкожная вена ноги; 14 - латеральный кожный нерв икры; 15 - медиальный кожный нерв икры; 16 - подколенная артерия; 17 - подколенная вена; 18 - полуперепончатая мышца; 19 - полусухожильная мышца; 20 - задний кожный нерв бедра; 21 - большая ягодичная мышца (отрезана и отвернута в сторону); 22 - нижняя ягодичная артерия

Рис. 104. Большеберцовый нерв и его ветви. Общий малоберцовый нерв: 1 - общий малоберцовый нерв; 2 - большеберцовый нерв; 3 - латеральная головка икроножной мышцы (отрезана и отвернута в сторону); 4 - камбаловидная мышца (отрезана и отвернута в сторону); 5 - малоберцовая артерия; 6 - мышечные ветви большеберцового нерва; 7 - задняя большеберцовая артерия; 8 - длинная мышца, сгибающая большой палец (стопы); 9 - сухожилие трехглавой мышцы голени (ахиллово); 10 - пяточный бугор; 11 - мышца - длинный сгибатель пальцев (стопы); 12 - задняя большеберцовая мышца; 13 - медиальная головка икроножной мышцы (отрезана и отвернута в сторону); 14 - подколенная артерия; 15 - подколенная вена

большеберцового нерва иннервируют капсулу коленного сустава, межкостную мембрану голени, капсулу голеностопного сустава, кости голени.

Медиальный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae medialis) отходит от большеберцового нерва в подколенной ямке. Сначала нерв располагается на задней стороне голени под фасцией, а затем в расщеплении этой фасции между головками икроножной мышцы, где находится рядом с малой подкожной веной. В нижней трети голени нерв прободает фасцию и выходит под кожу, где к нему присоединяется латеральный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae lateralis), малоберцовая соединительная ветвь, образуя икроножный нерв. Медиальный кожный нерв икры иннервирует кожу задне-медиальной стороны голени. Икроножный нерв (nervus suralis) идет позади латеральной лодыжки, а затем по латеральному краю стопы, иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латерального края тыла стопы и боковой стороны мизинца.

Конечными ветвями большеберцового нерва являются медиальный и латеральный подошвенные нервы (рис. 105).

Медиальный подошвенный нерв (nervus plantaris medialis) идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной подошвенной борозде, в сопровождении медиальной подошвенной артерии. Этот нерв иннервирует короткий сгибатель пальцев, медиальную головку короткого сгибателя большого пальца стопы и мышцу, отводящую большой палец стопы, а также I-II червеобразные мышцы. От медиального подошвенного нерва отходят три общих подошвенных пальцевых нерва (nervi digitales plantares communes), которые лежат под подошвенным апоневрозом и в сопровождении подошвенных плюсневых артерий направляются в сторону первых трех межпальцевых промежутков. Каждый из трех общих пальцевых нервов на уровне основания пальцев делится на два собственных пальцевых нерва (nervi digitales plantares proprii). Эти пальцевые нервы иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I-IV пальцев стопы. На уровне основания плюсневых костей медиальный подошвенный нерв отдает первый собственный подошвенный пальцевой нерв (n. digitalis plantaris proprius) к коже медиального края стопы и большого пальца.

Латеральный подошвенный нерв (nervus plantaris lateralis) расположен на подошве сначала между подошвенной квадратной мышцей и коротким сгибателем пальцев, затем в латеральной подошвенной борозде вместе с латеральной подошвенной артерией. На уровне IV-V предплюснеплюсневых суставов этот нерв делится на поверхностную и глубокую

Рис. 105. Медиальный и латеральный

подошвенные нервы, вид снизу: 1 - пяточный бугор; 2 - латеральный подошвенный нерв; 3 - мышца - короткий сгибатель пальцев стопы (отрезана);

4 - латеральная подошвенная артерия;

5 - квадратная мышца подошвы; 6 - сухожилия мышцы - длинного сгибателя пальцев (стопы); 7 - общие подошвенные пальцевые нервы; 8 - подошвенные плюсневые артерии; 9 - собственные подошвенные пальцевые нервы; 10 - сухожилие мышцы - длинного сгибателя большого пальца (стопы); 11 - подошвенные межкостные мышцы; 12 - мышца - короткий сгибатель большого пальца (стопы); 13 - мышца, отводящая большой палец (стопы); 14 - медиальный подошвенный нерв; 15 - задняя больше-

берцовая артерия

ветви. От поверхностной ветви (ramus superficialis) отходят собственный подошвенный пальцевый нерв (nervus digitalis plantaris proprius), идущий в латеральном направлении и иннервирующий кожу подошвенной и латеральной сторон V пальца, а также общий подошвенный пальцевой нерв (nervus digitalis plantaris communis), который делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nervi digitalis plantares proprii). Собственные пальцевые нервы идут в медиальном направлении и иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев стопы.

Глубокая ветвь (ramus profundus) сопровождает артериальную дугу и иннервирует межкостные, III и IV червеобразные мышцы; мышцу, приводящую большой палец, латеральную головку короткого сгибателя большого пальца, квадратную мышцу подошвы и мышцу, отводящую мизинец.

Общий малоберцовый нерв (nervus fibularis communis) отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подколенной ямки, идет вниз и латерально вдоль внутреннего (медиального) края двуглавой мышцы бедра, отдавая ветви к короткой головке двуглавой мышцы бедра, коленному и межберцовому суставам. Затем нерв идет в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы, огибает головку малоберцовой кости сзади. В толще длинной малоберцовой мышцы общий малоберцовый нерв делится на две ветви - поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 106). В подколенной ямке общий малоберцовый нерв отдает латеральный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae lateralis), который соединяется с медиальным кожным нервом икры, образуя икроножный нерв и иннервирует кожу латеральной стороны голени и стопы, капсулу коленного сустава.

Поверхностный малоберцовый нерв (nervus fibularis superficialis) идет вниз между началом длинной малоберцовой мышцы и одноименной костью в верхнем мышечно-малоберцовом канале. Этот нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы. На границе средней и нижней третей голени нерв выходит из канала, прободает фасцию голени, направляется на тыл стопы, где делится на свои конечные ветви - тыльные кожные нервы (рис. 107). Конечными ветвями поверхностного малоберцового нерва являются медиальный и промежуточный кожные тыльные нервы стопы. Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) иннервирует кожу медиального края стопы, медиальной стороны большого пальца и кожу обращенных друг к другу поверхностей II и III пальцев.

Промежуточный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis intermedius) спускается по передне-латеральной стороне стопы и делится на тыльные пальцевые нервы стопы, которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон III, IV, V пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв (nervus fibularis profundus) от места деления общего малоберцового нерва идет вперед, прободает переднюю межмышечную перегородку голени и далее ложится рядом с передней большеберцовой артерией на передней поверхности межкостной перепонки голени. На некотором протяжении сосудисто-нервный пучок проходит между передней большеберцовой мышцей медиально и длинной мышцей, разгибающей пальцы, латерально. Далее глубокий малоберцовый нерв идет вниз рядом с сухожилием длинного разгибателя большого пальца (стопы).

Рис. 106. Малоберцовые нервы и их ветви: 1 - передняя большеберцовая возвратная артерия; 2 - глубокий малоберцовый нерв; 3 - передняя большеберцовая артерия; 4 - передняя большеберцовая мышца; 5 - мышца - длинный разгибатель большого пальца (стопы); 6 - нижний удерживатель сухожилий мышц - разгибателей; 7 - тыльная артерия стопы; 8 - мышца - короткий разгибатель большого пальца (стопы); 9 - латеральная передняя лодыжковая артерия; 10 - мышца - длинный разгибатель пальцев (стопы); 11 - короткая малоберцовая мышца; 12 - поверхностный малоберцовый нерв (отрезан); 13 - длинная малоберцовая мышца; 14 - общий малоберцовый нерв; 15 - длинная и короткая малоберцовые мышцы (отрезаны и отвернуты кверху)

Рис. 107. Поверхностные нервы тела стопы, вид спереди и сверху: 1 - подкожный нерв стопы; 2 - поверхностный малоберцовый нерв; 3 - большая подкожная вена ноги; 4 - медиальный тыльный кожный нерв (стопы); 5 - промежуточный тыльный кожный нерв (стопы); 6 - малая подкожная вена стопы; 7 - латеральный кожный нерв стопы; 8 - тыльные пальцевые нервы стопы; 9 - тыльный пальцевой нерв (глубокий малоберцовый нерв); 10 - тыльная венозная дуга стопы

Под нижним удерживателем сухожилий-разгибателей нерв выходит на тыл стопы, проходит под коротким разгибателем большого пальца стопы, затем в первой межплюсневой борозде. Этот нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинные разгибатели пальцев и разгибатель большого пальца, короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца и капсулу голеностопного сустава. В первом межплюсневом промежутке нерв делится на два тыльных пальцевых нерва (nervi digitales dorsales), которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I пальца стопы (см. рис. 107).

YAmedik.org