ПАТОЛОГИЯ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Что представляет собой климактерический период?

Климактерический (переходный) период (КП) в жизни женщины наступает после репродуктивного периода. Климактерий (от греч. climax - лестница, переход, что-то неустойчивое, преходящее; отсюда и слово «климакс») - период, отражающий неизбежные процессы старения организма. Знание физиологических и патологических процессов, возникающих в переходном, климактерическом периоде жизни жен-

щины, крайне важно, так как оно позволяет обоснованно проводить профилактику и лечение некоторых заболеваний, характерных именно для этого периода жизни.

Какие термины используют

при описании климактерического периода?

При описании климактерического периода применяют следующие термины:

- пременопаузальный период - от 45 лет до наступления менопаузы;

- менопауза - последняя менструация в жизни женщины, которая наступает в среднем возрасте 50,8 года;

- постменопаузальный период (постменопауза) начинается после менопаузы и длится до смерти женщины;

- перименопаузальный период (перименопауза) - это пременопаузальный период и 2 года после менопаузы.

В каком возрасте наступает менопауза и от чего это зависит?

Средний возраст менопаузы (50,8 года) зависит от популяционных и индивидуальных особенностей. В настоящее время средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляет 68-77 лет. Таким образом, 1/3 своей жизни женщина проводит в постме- нопаузальном периоде. Следует отметить, что у части женщин менопауза наступает существенно раньше среднепопуляционных показателей. При этом говорят о раннем (40-44 года) или преждевременном (38-40 лет) климаксе. Его причиной чаще всего является истощение овариальных резервов (так называемый синдром истощенных яичников).

Какова частота проявлений климактерических расстройств в зависимости от возраста и тяжести течения заболевания?

Различные по степени тяжести проявления КП встречаются у 40-60% женщин старше 40 лет. Первые его признаки возникают чаще в 45-50 лет - на рубеже пре- и постменопаузы. Кривая появления приливов жара носит волнообразный характер соответственно сезонным изменениям функционального состояния гипоталамических структур.

Первые симптомы заболевания появляются чаще в весеннее (фев- раль-март) или осеннее (сентябрь-октябрь) время года.

Почти у половины женщин с КП отмечается тяжелое течение заболевания (51%), у каждой третьей (33%) его проявления носят умеренный характер и только у 16% женщин КП сопровождается легкими прояв- лениями [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995]. Более легкое и менее продолжительное течение КС встречается, как правило, у практически здоровых женщин, тогда как у больных с хроническими психосоматическими заболеваниями КС протекает атипично и имеет наклонность к продолжительному течению.

Какие изменения происходят в репродуктивной системе?

В климактерии на фоне возрастных изменений всего организма инволюционные процессы преобладают именно в репродуктивной системе. Они характеризуются сначала прекращением детородной функции, а затем и менструации. Большинство симптомов климактерических расстройств являются следствием прогрессирующего дефицита половых гормонов. Известно, что половые гормоны оказывают влияние на различные органы и ткани, связываясь со специфическими рецепторами. Эти рецепторы, кроме матки и молочных желез, локализуются также в клетках мочеполового тракта, костной ткани, мозга, сердца и артерий, кожи, слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктивы и пр.

С чем связаны изменения в репродуктивной системе?

Причиной снижения эстрогенной насыщенности в переходном периоде является постепенное истощение фолликулярных резервов яичников и, следовательно, снижение синтеза половых стероидов (эстрогенов, анд- рогенов, гестагенов), но более всего эстрадиола - наиболее активного эстрогена. Основным источником синтеза эстрогенов в постменопаузе становится внегонадный путь - в периферической жировой клетчатке за счет ароматизации надпочечниковых и отчасти яичниковых андрогенов (андростендиона) в эстрон.

Как меняется уровень гипофизарных гормонов в ответ на снижение уровня эстрогенов?

Снижение уровня секреции эстрогенов в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) секреции

ФСГ. В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ - приблизительно в 3 раза.

Какова классификация симптомов климактерических расстройств по времени их появления?

В связи с тем, что возрастное снижение синтеза половых стероидов начинается с 35-41 года, некоторые симптомы переходного периода могут появиться за 5-7 лет до наступления менопаузы (в среднем 49-51 год). Другие симптомы характерны для постменопаузального периода.

В целом все симптомы климактерических расстройств по времени их появления можно подразделить на ранние (вазомоторные, психоэмоциональные), средневременные (урогенитальные, атрофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек) и поздние (сердечно-сосудистые заболевания, ОП).

Что относится к ранним симптомам переходного периода?

Сочетание вазомоторных и психоэмоциональных симптомов формирует понятие «климактерический синдром» (КС). Это - ранние симптомы переходного периода, характеризующиеся разнообразными нарушениями, которые могут быть условно разделены на нейровегетативные, психоэмоциональные и урогенитальные.

К нейровегетативным проявлениям относятся приливы жара, ночная потливость, сердцебиение, головокружение, приступы головной боли, неустойчивый стул или запоры, миалгии и артралгии, сухость и атрофия кожи.

Психоэмоциональные расстройства проявляются бессонницей, слабостью, раздражительностью, тревожностью, подавленным настро- ением, утомляемостью, эмоциональной лабильностью, слезливостью, неуверенностью в себе, снижением памяти и концентрации внимания, парестезиями.

Что лежит в основе патогенеза ранних преклимактерических расстройств?

В патогенезе климактерического синдрома существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и вегетативного равновесия вследствие изменений в выработке нейро- трансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе

терморегуляции. Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обусловливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара.

Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ, пролактина и тире- оидных гормонов в плазме периферической крови. У больных с КС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время, что способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции.

Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 с после обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании.

На чем основана классификация тяжести климактерического синдрома?

Наиболее удачной для клиницистов считается классификация Е.М. Вихляевой (1970), основанная на определении тяжести КС по количеству «приливов». К легкой форме КС следует относить заболевание с числом «приливов» до 10 в сут при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. КС средней тяжести характеризуется наличием 10-20 «приливов» в сут при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. КС средней тяжести сопровождается головной болью, головокружением, болью в области сердца, ухудшением общего состояния, снижением работоспособности. Тяжелая форма характеризуется резко выраженными проявлениями КС, очень частыми «приливами» (более 20 в сут) и другими симптомами, приводящими к значительной или почти полной потере трудоспособности.

Какие существуют методы диагностики ранних климактерических расстройств?

Диагностика ранних проявлений климактерического синдрома (вазомоторных, психоэмоциональных расстройств) не представляет особых сложностей и строится в основном на данных жалоб и анамнеза больной.

Что относится к средневременным симптомам?

Постменопаузальный период характеризуется прогрессированием урогенитальных нарушений, атрофии кожи, ногтей, волос, конъюнктивы глаз, познавательной деятельности и памяти, увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, развитием остеопении и ОП.

Что относится к органам и тканям-мишеням при урогенитальных расстройствах КС?

Нижний урогенитальный тракт имеет общее эмбриональное происхождение и является крайне чувствительным к гипоэстрогении. Об этом свидетельствуют довольно частые (52-80%) урогенитальные нарушения в климаксе.

Урогенитальные расстройства включают комплекс осложнений, обусловленных развитием атрофических процессов в эстро-гензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой влагалища, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна.

Рецепторы к эстрогенам обнаружены:

- в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища;

- в эпителиальной, мышечной, соединительнотканной и сосудистой структурах уретры;

- в слизистой и мышцах-детрузорах мочевого пузыря; мышцах тазового дна; круглой маточной связке; соединительнотканных структурах малого таза.

Что лежит в основе патогенеза средневременных климактерических расстройств?

Эстрогены оказывают влияние на эпителий, соединительную ткань и мышцы стенок влагалища. Число эстрогенных рецепторов в стенках уретры, соединительной ткани и в окружающих их мышцах почти такое же, как и во влагалище, отсюда снижение эластичности.

На фоне возрастного дефицита эстрогенов возникают атрофические изменения во влагалище: преобладают базальные и парабазальные клетки, снижаются кровоток и кровоснабжение, происходят фрагмен- тация эластичных и гиалиноз коллагеновых волокон. Уменьшается содержание гликогена в клетках эпителия, снижается колонизация лактобацилл, рН повышается до 5,5-6,8. Нередко присоединяется

инфекция, особенно активизируется рост кишечных бактерий, стрепто- и стафилококков.

Дефицит эстрогенов вызывает подобные изменения в эпителии уретры и васкуляризации подслизистого слоя. Это предрасполагает к частым рецидивам восходящей бактериальной инфекции, что может вести к фиброзу и развитию «уретрального синдрома», характеризующегося частым, болезненным и непроизвольным мочеиспусканием.

Атрофические изменения нижнего отдела урогенитальной системы часто сочетаются дистрофическими изменениями кожи, ее сухостью, истончением и ранимостью, появлением и прогрессированием морщин, что объясняется дистрофическими изменениями основного вещества соединительной ткани при снижении уровня эстрогенов. Усиливаются ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Атрофические процессы наблюдаются в слизистой оболочке ЖКТ, конъюнктиве и т.д.

Каковы клинические проявления урогенитальных расстройств?

Атрофические урогенитальные изменения могут возникать как в пери-, так и в постменопаузе и называются иногда «местными климактерическими расстройствами». Они могут проявляться в виде так называемой «молчаливой» атрофии, когда женщина еще не предъявляет жалоб, но при осмотре в зеркалах уже имеют место петехиальные кровоизлияния, истончение, ранимость слизистой. Эти атрофические изменения проявляются в виде:

- сухости и зуда во влагалище;

- диспареунии (болезненные половые сношения);

- патологических выделений из половых путей (бели);

- рецидивирующих инфекций мочевыводящих и половых путей;

- дизурических явлений и недержания мочи.

Все это приводит к потере интереса к половой жизни, снижению либидо, аноргазмии, что усугубляет психоэмоциональные нарушения и нередко может сопровождаться депрессивными расстройствами.

Какие существуют методы диагностики средневременных признаков климактерических расстройств?

Диагностика урогенитальных расстройств может иметь определенные сложности. Часто таким больным ставят диагноз цистита, и они подвергаются длительной местной и системной антибактериальной

терапии с быстрым нарастанием симптомов, пока им не будут назначены препараты эстрогенов. Аналогичная ситуация наблюдается с кольпитами в переходном возрасте.

Что относится к поздним симптомам климактерических расстройств?

Поздние симптомы (остеопороз (ОП), атеросклероз венечных, мозговых, почечных артерий) долгие годы протекают латентно и проявляются в возрасте 60-70 лет, зачастую нося фатальный характер (перелом позвоночника, шейки бедра, инсульт, инфаркт миокарда) и приводя женщину к инвалидизации или смерти.

Что такое остеопороз?

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурными повреждениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и предрасположенности к переломам. ОП называют «безмолвной эпидемией», так как потеря массы кости происходит исподволь и часто диагностируется уже после переломов. С увеличением продолжительности жизни женщин риск развития ОП и переломов возрастает.

Первичный, или инволюционный, ОП представляет собой системное поражение скелета у лиц пожилого возраста (50 лет и более). Вторичный ОП - следствие эндокринных заболеваний.

Различают два типа первичного ОП: постменопаузальный и старческий, или сенильный.

Какие существуют факторы риска развития первичного постменопаузального ОП?

Факторы риска первичного ОП нередко наследственно обусловлены, а также связаны с особенностями семейного или личного анамнеза:

- пожилой возраст;

- изящные, небольшого роста женщины, с хрупким телосложением и светлой кожей, особенно из числа жительниц стран Северной Европы и Азии;

- указания на переломы в семейном анамнезе;

- позднее менархе (после 15 лет);

- ранняя менопауза (до 50 лет);

- олигоили аменорея в репродуктивном возрасте;

- ановуляция и бесплодие;

- более 3 беременностей и родов в репродуктивном возрасте;

- длительная лактация (более 6 мес)

Какие существуют факторы риска вторичного ОП?

Вторичный ОП - мультифакторное заболевание, в возникновении которого лежат следующие факторы:

- эндокринные (гипертиреоз, гипопаратиреоз, гиперкортицизм, диабет, гипогонадизм);

- недостаточность питания и дефицит кальция в пище;

- избыточный прием алкоголя, никотина, кофе (более 5 чашек в день);

- длительный прием (свыше 4 нед) кортикостероидов, гепарина;

- генетические факторы: неполный остеогенез, низкая пиковая масса кости;

- другие факторы: хроническая почечная недостаточность, снижение абсорбции кальция в кишечнике, длительная иммобилизация, гиподинамия.

Какова частота первичного ОП?

С наступлением менопаузы и закономерно выраженным дефицитом половых гормонов процесс потери костной массы значительно ускоряется. При ОП, обусловленном гипоэстрогенией, поражаются губчатые кости (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и пр.). Сенильный ОП развивается ближе к 70 годам и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра. Частота возрастного (первичного) ОП в развитых странах составляет 25-40% с преобладанием этого заболевания среди женщин белой расы. К 70-летнему возрасту 40% белых женщин имеют в анамнезе не менее одного перелома, обусловленного ОП.

Что лежит в основе патогенеза ОП?

Прямое влияние половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) на кости осуществляется посредством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах и остеокластах, поэтому в настоящее время принято называть губчатое вещество костей «третьим органом-мишенью» для половых гормонов.

Для патогенеза ОП при эстрогендефицитных состояниях характерно:

- повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону и усиление резорбции;

- снижение уровня кальцитонина и соответственно снижение всасывания ионов кальция;

- повышение экскреции ионов кальция с мочой;

- снижение всасывания ионов кальция в кишечнике;

- снижение гидроксилирования витамина D в почках;

- недостаточное поступление ионов кальция в костную ткань.

ОП развивается постепенно и долгое время может быть незамеченным. Проявление характерных его симптомов достигает максимума приблизительно через 10-15 лет.

Каковы клинические симптомы ОП?

Основными клиническими симптомами являются боли в костях поясничного или грудного отдела позвоночника, продолжающиеся в течение нескольких месяцев, которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела. Больные нередко в течение длительного времени лечатся без достаточного эффекта по поводу «радикулита», ошибочно диагностированной миеломной болезни, метастазов злокачественной опухоли, множественных травм позвоночника.

Переломы - поздние и наиболее яркие проявления ОП. Нередко переломы возникают в домашних условиях при падении с высоты роста. Наиболее часто отмечаются переломы лучевой кости, позвонков. Компрессионные переломы позвоночника в типичных случаях наблюдаются в позвонках Th8-L3, происходят приблизительно у 25% женщин старше 60 лет. Особенно трагичны переломы шейки бедра, смертность при которых от пневмонии или тромбоэмболии легочной артерии составляет 20-25% в течение первых 6 мес, а тяжелая инвалидизация наступает в 40-45% случаев.

Появление болей в мышцах, суставах и костях также характерно для этого периода и носит название скелетно-мышечных климакте- рических нарушений.

На чем основана диагностика ОП?

Основанием для диагностика ОП являются:

- жалобы больной (боли в поясничном или грудном отделе позвоночника);

- данные анамнеза (переломы лучевой кости, позвонков, возникающих при минимальной травме, иногда при падении с высоты собственного роста);

- данные объективного обследования: уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности позвоночника.

Инструментальная диагностика ОП:

- одно- и двухфотонная денситометрия (абсорбциометрия);

- одно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия);

- количественная компьютерная томография;

- УЗИ пяточной кости;

- рентгенография.

Одноэнергетические рентгеновские и ультразвуковые приборы используют для скрининговых исследований или для постановки предварительного диагноза.

В настоящее время золотым стандартом для измерения минеральной плотности костей осевого скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА).

У женщин в возрасте старше 50 лет минеральная плотность костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника снижается на 1% в год, у мужчин - на 0,5% в год.

Каковы основные методы обследования женщин в перименопаузальном периоде жизни?

- гинекологический осмотр и консультация акушера-гинеколога;

- лабораторные методы обследования: мазок на флору и степень чистоты влагалища, онкоцитологическое исследование, обследование гормонального статуса: ФСГ, ЛГ;

- общеклинические исследования: общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (сахар, атерогенные факторы - холестерин и его фракции , триглицериды, фракции липопротеидов; печеночные пробы - билирубин, аланин- и аспатртатаминотрансфераза (АлАТ, АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ); содержание кальция и других электролитов крови по необходимости - онкомаркеры);

- УЗИ матки и придатков с использованием вагинального датчика;

- УЗИ щитовидной железы;

- УЗИ молочных желез;

- кольпоскопическое исследование: бесконтактный и безболезненный метод аппаратного обследования - осмотр шейки матки под многократным увеличением. Этот метод позволяет увидеть изменения в эпителии шейки матки, еще не видимые при обычном осмотре невооруженным глазом. Особенно это важно для ранней диагностики атипических, предраковых и раковых изменений в эпителии шейки матки;

- ЭКГ;

- консультация кардиолога;

- при урогенитальных расстройствах - консультация врачауролога;

- консультация невролога.

Какое печение климактерических нарушений является патогенетически обоснованным?

С учетом того, что в основе большинства нарушений лежит дефицит половых гормонов, в первую очередь эстрогенов вследствие возрастного истощения функции яичников, назначение препаратов с эстрогенной активностью является основой патогенетического лечения. Остальные мероприятия - антигипертензивная терапия, транквилизаторы, антидепрессанты, витамины, бифосфоны и препараты кальция, препараты кальцитонина, физиотерапевтические воздействия - могут рассматриваться как дополнительное лечение отдельных клинических форм патологии переходного периода.

Какие существуют виды гормонального лечения?

С внедрением ГЗТ как основного вида патогенетического лечения появился новый подход к классификации симптомов климактерических расстройств. С точки зрения показаний к различным методам ГЗТ все симптомы подразделяют на системные и урогенитальные. Системные симптомы требуют системного применения лекарственных средств (перорального, инъекционного, трансдермального, введения имплантов), в то время как урогенитальные расстройства могут быть

купированы местным назначением эстрогенов с избирательной урокольпотропной активностью (эстриол).

Какова основная цель назначения ГЗТ?

Цель назначения ГЗТ:

- снижение частоты и выраженности вазомоторных симптомов (прежде всего приливов жара, чрезмерного ночного потоотделения), если они заставляют пациентку обратиться за медицинской помощью;

- снижение выраженности урогенитальных расстройств (в том числе рецидивирующих, кольпитов); профилактика ОП (для первичной профилактики);

- снижение риска ишемической болезни сердца (только для первичной профилактики).

Каковы принципы и продолжительность ГЗТ?

Для ГЗТ используют только натуральные эстрогены, преимущество которых заключается в том, что они в отличие от синтетических метаболизируются в организме подобно эндогенным эстрогенам и не оказывают отрицательного влияния на обмен веществ.

Для ГЗТ применяют дозы эстрогенов, соответствующие уровню эндогенного эстрадиола в ранней фолликулярной фазе менструального цикла. Стандартные суточные дозы пероральных эстрогенов составляют: для 17b-эстрадиола и эстрадиола валерата - 2 мг, для конъюгированных эстрогенов - 0,625 мг, для трансдермальной формы 17 -эстрадиола - 0,05 мг. После 60-летнего возраста доза эстрогенов должна быть снижена.

У женщин с интактной маткой с целью профилактики гиперпластических процессов эндометрия эстрогены обязательно должны дополняться гестагенами в циклическом или непрерывном режиме.

Гормонотерапия климактерического синдрома продолжается от нескольких месяцев до 1,5-2,0 лет. Гормонопрофилактика ОП, остеоартроза, ССЗ, болезни Альцгеймера должна проводиться длительное время (около 3 лет) препаратами эстрадиола или конъюгированными эстрогенами. Терапия урогенитальных расстройств препаратами эстриола может быть более длительной.

Обязательным условием прекращения ГЗТ является постепенное снижение дозы эстрогена.

Чем обоснован выбор режима ГЗТ?

ГЗТ проводят в виде монотерапевтического (только эстрогенами) или комбинированного (эстроген и прогестаген) режима. Комбинированный режим может быть циклическим (прогестаген добавляют на 10-14 дней в конце каждого цикла) или непрерывным (прогестаген добавляютя ежедневно). При выборе режима необходимо учитывать, находится ли пациентка в периили постменопаузе, была ли произведена гистерэктомия и каков результат гистологического исследования.

У женщин без матки используют монотерапевтический режим эстрогенами. При эндометриозе в анамнезе даже у женщин, перенесших гистерэктомию, применяют комбинированный режим ГЗТ. При наличии нарушений в мочеполовом тракте препаратом выбора является эстриол. Монотерапию эстриолом можно проводить без дополнения прогестагеном, так как эстриол обладает короткой продолжительностью действия и при назначении однократно в сут не вызывает пролиферации эндометрия. Эстриол не обладает системным влиянием и избирательно восполняет дефицит эстрогенов в урогенитальной зоне, поэтому его используют только для лечения урогенитальных расстройств, а также применяют до и после пластических операций по поводу пролапса гениталий.

В перименопаузе у женщин с интактной маткой используют циклический режим (двухили трехфазные препараты), в постменопау- зе (не ранее, чем через 2 года после менопаузы) - непрерывный режим ГЗТ.

В России зарегистрированы следующие препараты для циклической ГЗТ: двухфазные: климонорм, цикло-прогинова (21 драже: эстрадиол валерат 2 мг -11, эстрадиол валерат 2 мг и норгестрел 0,5 мг - 10), дивина, климен, фемостон и трехфазные - трисеквенс (23 таблетки: 17- -эстрадиол 2 мг - 12, 17- -эстрадиол 2 мг и норэтистерон ацетат 1 мг - 10, 17- -эстрадиол 1 мг -6 с календарной шкалой) - при применении которых возникает менструальноподобная реакция (МПР). В препарате климен в качестве прогестагенного компонента используют ципротерон-ацетат, который обладает антиандрогенным эффектом, поэтому рекомендуется женщинам с симптомами гиперандрогении (гирсутизм, гипертрихоз, акне, жирная себорея).

В постменопаузе, как правило, МПР воспринимается женщинами негативно, поэтому необходимо свести к минимуму кровянистые

выделения из матки. С этой целью допустимо использовать пролонгированный циклический режим, когда прогестагенный компонент добавляют в каждом 3-м цикле приема эстрогенов, например, дивитрен (91 таблетка: эстрадиол валерат 2 мг - 70 таблеток, эстрадиол валерат 2 мг и медроксипрогестерона ацетат 20 мг - 14, плацебо - 7 таблеток), или непрерывный режим комбинированной терапии - клиогест (17- -эстрадиол 2 мг и норэтистерон ацетат 1 мг). Практически не вызывает МПР препарат ливиал, каждая таблетка которого содержит 2,5 мг синтетического стероида тиболона, который обладает эстрогенными, гестагенными и слабыми андрогенными свойствами. Кроме того, любую форму эстрадиола или конъюгированные эстрогены можно комбинировать с прогестагеном как в циклическом, так и в непрерывном режиме.

Для ГЗТ можно использовать и комбинацию эстрогена с андрогеном, представленную пролонгированным инъекционным препара- том - гинодиан-депо (эстрадиол валерат 4 мг и прогестерон ацетат 200 мг в 1 мл). Препарат вводят внутримышечно один раз в 4-6 нед, показан пациенткам после тотальной овариэктомии с выраженной астенизацией, гипотонией и снижением либидо.

Каков объем обследования и периодичность наблюдения при назначении ГЗТ?

Перед назначением ГЗТ необходимо изучить соматический и генекологический анамнез с учетом противопоказаний к ГЗТ и провести гинекологическое, маммографическое и биохимическое обследование.

Гинекологическое обследование проводят с цитологическим, кольпоскопическим контролем и УЗИ органов малого таза на 5-7-й день менструального цикла.

При толщине эндометрия до 5 мм ГЗТ не противопоказана. При толщине эндометрия более 5 мм выполняют вакуум-кюретаж полости матки атравматичной кюреткой «Пайпель» или РДВ. При отсутствии атипии в результатах гистологического исследования назначают ГЗТ.

Маммографию проводят в возрасте от 40 до 50 лет 1 раз в 2 года, после 50 лет - ежегодно.

Исследование биохимических показателей (глюкоза, холестерин, липопротеиды, триглицериды, фибриноген, протромбиновый индекс, печеночные пробы, а также измерение артериального давления, под-

счет индекса массы тела, индекса талия/бедра) необходимо проводить с учетом того, что у данной категории женщин могут быть выявлены соматические заболевания, требующие наблюдения у терапевта, кар- диолога или эндокринолога.

Женщины, принимающие препараты половых гормонов, должны находиться под диспансерным наблюдением. Первое контрольное обследование рекомендуется через 3 мес, последующие - каждые 6 мес. Ежегодно повторяют УЗИ органов малого таза и маммографию.

Каковы абсолютные противопоказания для назначения ГЗТ?

К абсолютным противопоказаниям относятся:

- маточное кровотечение неустановленной этиологии;

- рак молочной железы (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

- рак эндометрия (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

- острый тромбоз глубоких вен;

- острая тромбоэмболия;

- заболевания печени в активной стадии и/или сопровождающиеся нарушением функциональных показателей печени;

- врожденные нарушения метаболизма липидов (возможны исключения).

Каковы относительные противопоказания для назначения ГЗТ?

Относительными противопоказаниями являются:

- хронические заболевания печени в стадии ремиссии;

- эндометриоз (по отношению к эстрогенам без гестагенов);

- гормониндуцированная тромбоэмболия в анамнезе;

- эмболия легких нетравматической этиологии в анамнезе.

Каковы основные направления лечебного воздействия при назначении ГЗТ?

Перед проведением лечения менопаузальных расстройств следует иметь ясную цель лечебных мероприятий и предусматривать возможные

варианты дальнейшей стратегии. Могут быть выделены три направления (стратегии) лечебного воздействия:

1) коррекция вазомоторных нарушений - так называемая краткосрочная стратегия;

2) коррекция урогенитальных нарушений;

3) профилактика ОП - так называемая долгосрочная стратегия.

Какие гормоны применяются

для лечения климактерических расстройств?

В отличие от синтетических эстрогенов, входящих в состав оральных контрацептивов, для лечения климактерических расстройств применяют натуральные эстрогены, обладающие меньшей способностью вызывать пролиферацию эндометрия. Существует два основных пути введения натуральных эстрогенов для системной терапии - оральный и парентеральный. При первом пути с учетом частичной дезактивации в желудочно-кишечном тракте и печени необходимы более высокие дозы, при втором (импланты, наклейки, трансдермальные гели) - дозы могут быть уменьшены. В случае изолированных урогенитальных расстройств применяются эстрогены местного действия с интраваги- нальным путем введения (эстриол).

Какова роль гестагенов, входящих в состав препаратов для ГЗТ, при лечении КС?

Для профилактики развития гиперпластических процессов в эндометрии на фоне приема эстрогенов в течение 12-14 дней в большинстве современных препаратов для ГЗТ используют прогестагены, которые вызывают ежемесячное отторжение эндометрия в конце каждого цикла приема препарата. С этой целью чаще используют прогестагены, производные прогестерона (дидрогестерон, МПА), не имеющие андрогенного эффекта или обладающие антиандрогенным эффектом (ципротерон ацетат) либо прогестагены, производные 19-норстероидов (левоноргестрел).

Какие еще гормоны используют для коррекции климактерических нарушений?

Наряду с эстрогенами применяют андрогены, тиреоидные и анаболические гормоны. Андрогены назначают для коррекции отдельных про-

явлений менопаузальных нарушений, не поддающихся в полной мере эффективному лечению эстрогенами (при снижении либидо, потере мышечной ткани, ОП, тяжелых депрессиях, висцеральном ожирении и посткастрационном синдроме). В тяжелых случаях остеопороза и/или истощения назначают анаболические гормоны. Тиреоидные гормоны применяют при сопутствующем гипотиреозе. Следует отметить синергичное действие тиреоидных гормонов и эстрогенов на сердечнососудистую систему, ЦНС и метаболизм липидов.

Что такое посткастрационный синдром?

Особой формой клинических расстройств, напоминающих по спектру симптомов патологию переходного периода, является постовариэктомический (посткастрационный) синдром. Его отличительная особен- ность - быстрое прогрессирование всех климактерических расстройств.

Каковы основные принципы ГЗТ и его особенности при посткастрационном синдроме?

ГЗТ при постовариэктомическом синдроме в целом соответствует основным принципам, представленным выше. Особенностью его лечения при гистерэктомии (отсутствии матки как органа-мишени) является назначение чистых эстрогенов (табл. 4.3) и отсутствие необходимости в применении гестагенов.

Таблица 4.3. Монофазные препараты чистых эстрогенов для заместительной гормональной терапии

Препарат

Упаковка и состав

Премарин

Таблетки по 0,3; 0.625; 0,9; 1,25 и 2,5 мг конъюгированных эстрогенов

Прогинова

21 драже по 2 мг эстрадиола валерата с календарной шкалой

Эстрофем

23 таблетки по 2 мг 17-в-эстрадиола

Какова краткосрочная стратегия применения ГЗТ?

Лечение вазомоторных расстройств (приливы жара, ночныех поты) обычно проводят в течение непродолжительного промежутка времени - в пременопаузу и первые 1-3 года постменопаузы. Лекарствами выбора являются средства с эстрогенной активностью и влиянием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Выбор препарата для ГЗТ должен проводиться с учетом желания женщины иметь регуляр-

ные менструальноподобные кровотечения. При наличии матки для профилактики развития рака эндометрия дополнительно назначают прогестагены.

Какие существуют различия в выборе времени, начала приема препаратов в пре- и постменопаузе?

Пациенткам, у которых менструации не прекратились, ГЗТ рекомендуется начинать в первый день после начала менструации. Женщинам с нерегулярными менструациями перед назначением ГЗТ целесообразно индуцировать менструальноподобное кровотечение прогестагеном, назначив его в течение (10-14 дней. Для этого могут быть использованы норколут - 1 таблетка (5 мг/сут), оргаметрил - 1 таблетка (5 мг/сут), дюфастон - 1 таблетка (10 мг 2 раза в сут). В постменопаузе лечение можно начинать в любое время.

Какие препараты для ГЗТ и в каком режиме назначаются пациенткам в пременопаузальном периоде?

В пременопаузальном периоде, у женщин с сохраненной маткой предпочтение следует отдавать двухфазным препаратам с гес-тагенным компонентом - производным 19-норэтистерона (фемостон, климонорм, циклопрогинова), а также дивина, климен,. Циклическая двух- и трехфазная (трисеквенс) ГЗТ в перименопаузе способствует регуляции менструального цикла, а также профилактике гиперпластических процессов в эндометрии благодаря циклическому добавлению прогестеронов (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Двух- и трехфазные препараты для ГЗТ

Препарат Состав упаковки

Фемостон

28 таблеток (14 - по 2 мг 17-β-эстрадиола;

14 -по 2 мг 17-в-эстрадиола + 10 мг дидрогестерона)

с календарной шкалой

Дивина

21 таблетка (11 - по 2 мг эстрадиола валерата и 10 - по 2 мг эстрадиола валерата + 10 мг МПА) с календарной шкалой

Дивитрен

91 таблетка (70 - по 2 мг эстрадиола валерата; 14 - по 2 мг эстрадиола валерата + 20 мг МПА; 7 - плацебо)

Окончание таблицы 4.4

Препарат Состав упаковки

Климен

21 драже (П - по 2 мг эстрадиола валерата

и 10 - по 2 мг эстрадиола валерата + 1,0 мг ципротерона

ацетата) с календарной шкалой

Климонорм

21 драже (9 - по 2 мг эстрадиола валерата

и 12 - по 2 мг эстрадиола валерата + 0,15 мг левоноргес-

трела) с календарной шкалой

Трисеквенс

23 таблетки (12 - по 2 мг 17-β-эстрадиола;

10 - по 2 мг 17-β-эстрадиола + 1 мг норэтистерона

ацетата и 6 - по 1 мг 17-Я-эстрадиола) с календарной

шкалой

Гинодиан-Депо

Раствор для инъекций масляный по 1 мл

в шприц-ампуле - 4 мг эстрадиола валерата + 200 мг

прогестерона ацетата

Циклопрогинова

21 драже (11 - по 2 мг эстрадиола валерата

и 10 - по 2 мг эстрадиола валерата + 0,5 мг норгестрела)

с календарной шкалой

Какие препараты для ГЗТ и в каком режиме назначают в постменопаузальном периоде?

В постменопаузальном периоде у женщин с сохраненной маткой предпочтение отдают постоянному режиму ГЗТ (эстрогены+гестагены). Цель постоянного назначения гестагенов - достижение атрофии эндометрия.

Для лечения вазомоторных и урогенитальных расстройств в постменопаузе могут быть использованы сочетания препаратов эстрогена (эстрадиола/эстрона) и гестагена или комбинированные препараты, содержащие сбалансированное количество обоих половых гормонов (табл. 4.5).

Таблица 4.5. Монофазные препараты для ГЗТ

Препарат

Упаковка и состав

Клиогест

28 таблеток (каждая содержит 2 мг 17-β-эстрадиола + 1 мг норэтистерона ацетата) с календарной шкалой

Ливиал

28 таблеток (каждая содержит 2,5 мг тиболона) с календарной шкалой

Окончание таблицы 4.5

Анжелик

28 таблеток (каждая содержит 1 мг эстрадиола и 2 мг дроспиренона)

Климоден

28 таблеток (каждая содержит 2 мг эстрадиола и 2 мг диеногита)

Какие препараты для ГЗТ используют при отсутствии матки и почему?

При отсутствии матки для лечения климактерического синдрома целесообразно применение чистых эстрогенов, так как в данной ситуации не требуется защитный эффект гестагенов по отношению к эндометрию. В этой связи при удаленной матке для лечения климактерического синдрома рекомендуется назначение чистых эстрогенов без гестагенов (пероральные таблетки, подкожные импланты, накожные пластыри и гели, вагинальный крем и суппозитории) или тиболона. Некоторые препараты натуральных эстрогенов представлены в табл. 4.6.

Таблица 4.6. Препараты натуральных эстрогенов без гестагена

Препарат Состав упаковки

Для внутреннего применения

Премарин

28 таблеток (по 0,625 конъюгированных эстрогенов)

Прогинова

21 драже (по 2 мг эстрадиола валерата)

Эстрофем

28 таблеток (по 2 мг 17-β-эстрадиола) с календарной шкалой

Для наружного применения

Гели

Дивигель

28 пакетиков с гелем для наружного применения 1%. Каждый пакетик содержит эстрадиола гемигидрат по 0,5 или 1мг

Эстрожель

80 г флакон с дозатором геля эстрадиола

для наружного применения или 80 г туба с гелем

в комплекте со шпателем-дозатором. 1 доза (2,5 г геля)

содержит 1,5 мг 17-β-эстрадиола

Трансдермальные терапевтические системы (ТТС) - пластыри

Климара

4 шт. В каждом - 3,9 мг 17-β-эстрадиола; обеспечивает поступление в организм эстрадиола в количестве 0,05 мг/сут в течение 7 дней

Положительный эффект от назначения препаратов с эстрогенной активностью при приливах жара и чрезмерном ночном потоотделении достигается в течение первых недель лечения. В тяжелых случаях иногда требуется дополнительное назначение андрогенных препаратов. В целом же первые 2 мес лечения эстрогенсодержащими препаратами одновременно следует рассматривать и как своеобразный диагностический тест, который может показать, являются ли имеющиеся симптомы следствием дефицита эстрогенов. Если в течение этого промежутка времени наблюдается улучшение клинической картины без последующего ухудшения на фоне лечения, то можно предполагать наличие перименопаузальных расстройств и продолжить дальнейшее лечение. При отсутствии положительной динамики или только временном улучшении на фоне лечения необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего психосоматическими, а также эндокринными расстройствами.

Какие еще существуют формы ГЗТ, кроме таблетированных?

Трансдермальное (гели и накожные пластыри) введение половых гормонов особенно важно у женщин с такими заболеваниями, как гипертриглицеридемия, артериальная гипертония, мигрень, при инсулинне- зависимом сахарном диабете, риске тромбоэмболических осложнений, при плохой кишечной абсорбции лекарств или существенной прибавке массы тела на фоне приема пероральных препаратов для ГЗТ.

В чем преимущество трансдермального введения эстрогенов?

Трансдермальное введение эстрогенов имеет рад преимуществ перед пероральными препаратами. Известно, что при приеме внутрь часть эстрадиола, прежде чем попасть в системный кровоток, метаболизируется в эстрон в кишечнике и печени, что приводит к повышению концентрации эстрона в плазме крови, а при длительном лечении - к кумуляции эстрона и сульфата эстрона. Это сопровождается усилением синтеза печенью ангиотензиногена. Последнее обстоятельство может влиять на сосудистый тонус и водно-солевой обмен. При трансдермальном приеме эстрадиол поступает в неизмененном виде непосредственно в кровоток с поддержанием уровня, соответствующего ранней фолликулиновой фазе. При этом соотношение концентраций эстрадиола и

эстрона в плазме крови изменяется от 0,2-0,5 до 0,9-1,35, т.е. до значений, соответствующих уровню у женщин с нормальной функцией яичников в позднем репродуктивном возрасте.

Эстрадиол в виде пластыря (так называемая трансдермальная терапевтическая система - ТТС) прикрепляется к интактному участку кожи и обеспечивает постепенное и непрерывное высвобождение эстрадиола из резервуара с активным веществом на кожу. Активное вещество проникает через кожу непосредственно в кровоток.

Как используется эстрадиоп в виде пластыря?

Накожные пластыри с эстрадиолом применяют 1-2 раза в нед, т.е. их следует менять каждый 3-4-й или 7-й день. Лечение начинают с применения пластыря, высвобождающего 25-50 мкг эстрадиола в сут. В дальнейшем дозировку подбирают индивидуально, причем появление чувства напряжения в молочной железе или ациклические кровотечения являются признаком повышенной дозировки, которую необходимо снизить. Если через 2-3 нед признаки и симптомы дефицита эстрогенов посредством подобранной дозы не уменьшаются, ее необходимо увеличить. Для поддерживающей терапии следует всегда подбирать самую низкую эффективную дозу. Обычно накожные пластыри с эстрадиолом применяют циклами: после 3 недели лечения (6 аппликаций) делают перерыв на 7 дней. Во время перерыва могут появиться кровянистые выделения. У женщин с интактной маткой ТТС проводят в комбинации с гестагенами по следующим схемам:

- при циклическом применении трансдермального пластыря рекомендуется в последние 10-12 дней лечения эстрадиолом принимать гестаген так, чтобы 4-я неделя каждого цикла оставалась свободной от терапии любым гормоном;

- при непрерывном применении трансдермального пластыря: в первые 10-12 дней каждого месяца дополнительно назначают гестаген (например, дюфастон - 20 мг/сут). В обоих случаях после окончания 10-12-дневной терапии гестагеном обычно наступает кровотечение;

- непрерывный режим использования трансдермальных препаратов эстрадиола также выбирают для женщин после гистерэктомии или в случаях, когда симптомы дефицита эстрогенов возоб- новляются во время 7-дневного перерыва.

Какими препаратами проводят фармакологическую коррекцию изолированных проявлений менопаузальных расстройств?

Лечение и предупреждение урогенитальных нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов, проводят с помощью лекарственных средств, обладающих эстрогенным действием на ткани влагалища, мочевого пузыря и уретры. Необходимо отметить, что не все проявления дефицита эстрогенов одинаково эффективно поддаются лечению препаратами эстрогенов. Некоторые из них, например императивное неудержание мочи или стрессовое недержание мочи, могут потребовать дополнительного лечения другими лекарственными средствами (табл. 4.7).

Таблица 4.7. Фармакологическая коррекция отдельных проявлений мено- паузальных расстройств

Менопаузальные расстройства

Лекарственные средства

Стандартное лечение

Дополнительные препараты

Приливы жара и ночные поты

Эстрогены: табл. (1-2 мг эстрадиола или 0,625 мг конъюгированных эстрогенов в сут), гели для накожного применения, трансдермальные пластыри, подкожные импланты) Тиболон (ливиал - таблетки 2,5 мг в сут)

Клонидин (возможно, другие агонисты центральных α2-адренорецепторов)

Рецидивирующие кольпиты

Эстрогены, предпочтительнее местные формы (вагинальные суппозитории или крем) эстриола (овестин, до 0,5 мг в сут)

Нет

Недержание мочи при напряжении

Эстрогены, предпочтительнее местные формы: - α-адреномиметики - мидодрин (гутрон) Ингибиторы холинэстеразы

Нет

Окончание таблицы 4.7

Менопаузальные расстройства

Лекарственные средства

Стандартное лечение

Дополнительные препараты

Цисталгия, дизурия

Местные формы эстрогенов (см. выше)

Возможно, селективные α21-адреноблокаторы (теразозин 1-2 мг на ночь и др.)

Императивное неудержание мочи

Ингибиторы холинэстеразы

Возможно, селективные α1-адреноблокаторы (см. выше)

Остеопении (лечение) и ОП (профилактика)

Эстрогены или тиболон (ливиал) (см. выше), ралоксифен (эвиста) в сочетании с препаратами кальция (1-1,5 г в сут) и витамином D (кальций-D3 - 2 таблетки в сут)

Бифосфонаты, кальцитонин, анаболические стероиды

ОП (лечение)

Бифосфонаты - фосамакс (алендронат натрия) по 1 таблетки в сут 28 дней

Кальцитонин, анаболические стероиды с препаратами кальция (1 г/сут) и витамином D (кальций-D3 - 2 таблетки в сут) Фториды

Ишемическая болезнь сердца

Статины

Возможно, эстрогены, неалкилированные андрогены или их сочетание

Показаниями к назначению препаратов эстрогенов являются атрофические изменения нижнего отдела мочеполового тракта, проявляющиеся болезненностью при половых сношениях, сухостью во вла- галище, зудом. Эстрогены применяют для профилактики рецидивов инфекций влагалища, уретры и мочевого пузыря, при частом и/или болезненном мочеиспускании, недержании мочи при напряжении легкой степени (см. табл. 4.7). Их назначают для профилактики пред- и послеоперационных осложнений у женщин в постменопаузе, которым предстоит или проведена операция влагалищным доступом, а также при сомнительных результатах цитологического исследования шейки матки (подозрение на опухолевый процесс) на фоне атрофических изменений.

Каков механизм действия эстрогенов при урогенитальных нарушениях?

Механизм лечебного и профилактического действия эстрогенов при рецидивирующих атрофических кольпитах связан с тем, что эти препараты вызывают пролиферацию, утолщение и «созревание» эпителия влагалища, сопровождающееся интенсивным синтезом гликогена, необходимого для жизнедеятельности нормальной микрофлоры, синтезирующей из него молочную кислоту. Следовательно, применение эстрогенов способствует восстановлению нормальной микрофлоры и физиологического показателя рН среды влагалища, а также повышению устойчивости эпителия влагалища к инфекции и воспалению.

Какие препараты используют

для лечения урогенитальных нарушений?

Для лечения урогенитальных расстройств могут быть использованы как препараты с системным действием (таблетированные и транс- дермальные формы), так и местные (вагинальные) формы эстрогенов. Первым отдают предпочтение при сочетании урогенитальных нарушений с вазомоторными проявлениями климактерического синдрома («приливы», ночные поты), а также при проведении долгосрочной профилактики ОП и сердечнососудистых осложнений. Местные формы эстрогенов используютя при так называемых изолированных формах урогенитальных нарушений или превалировании симптомов урогенитальных расстройств над остальными проявлениями дефицита эстрогенов.

Местные формы эстрогенов (вагинальный крем или суппозитории) различаются по активному веществу в своем составе. Это могут быть препараты конъюгированных эстрогенов, эстрадиола или эстриола. На сегодняшний день единственной местной формой эстрогенов, зарегистрированной в России, является Овестин, который содержит эстриол. Все они обладают хорошим терапевтическим эффектом при атрофических изменениях влагалища, уретры и нижней трети мочевого пузыря, рецидивирующих инфекциях нижнего отдела мочеполового тракта. При этом у препаратов эстриола в меньшей степени выражено пролиферативное влияние на эндометрий.

В отличие от других эстрогенов эстриол взаимодействует с ядрами клеток эндометрия в течение небольшого промежутка времени

(для сравнения: 20-24 ч - у эстрадиола и до 6 ч - у эстриола), поэтому при приеме рекомендованной суточной дозы последнего (один раз в день на ночь) пролиферации эндометрия не происходит.

Какой режим дозирования

вагинальных форм эстриола (Овестина)?

Режим дозирования вагинальных форм эстриола (Овестина) представлен в табл. 4.8.

Таблица 4.8. Режимы дозирования вагинальных форм эстриола (овестина)

Примечание: * - вагинальные формы эстрогенов лучше вводить на ночь.

Лечение местными формами эстриола снижает частоту рецидивов воспалительного процесса влагалища в 3-6 раз, а потребление антибактериальных препаратов - в 5-7 раз. Положительный эффект наступает в первые 3-4 нед лечения эстрогенами. Затем пациент переводится на поддерживающую терапию эстриолом. В дальнейшем вопрос о продолжении применении эстриола и его дозах должен решаться индивидуально.

Наличие местных форм эстрогенов, особенно эстриола, позволяет с высокой степенью безопасности проводить лечение и вторичную профилактику урогенитальных расстройств на протяжении длительного времени.

Какова тактика лечения при недержании мочи?

Недержание мочи при напряжении в меньшей степени поддается лечению эстрогенами, хотя при их применении часто наблюдается клиническое улучшение. Это связано с тем, что в патогенезе недержания мочи наибольшую роль играют анатомические дефекты соединительной ткани и мышц тазового дна, приобретенные, как правило, еще в репродуктивном возрасте во время родов, оперативных вмешательств, травм, а также при опущении внутренних половых органов; врожденная несостоятельность мышц и соединительной ткани. Атрофия урогенитального тракта вследствие дефицита эстрогенов в данном случае играет дополнительную, иногда разрешающую роль в комплексе неблагоприятных факторов, приводящих к недержанию мочи при напряжении.

Наиболее резистентным из урогенитальных расстройств к лечению эстрогенами является императивное недержание мочи. Это связано с тем, что этиологические и патогенетические факторы такого рас- стройства в большинстве своем не известны. Прежде всего это касается моторного компонента недержания мочи - нестабильности детрузора. Большое значение также имеют психологические факторы. В то же время связанные с дефицитом эстрогенов атрофия слизистой нижней трети мочевого пузыря и уретры, а также сопутствующие воспалительные заболевания составляют сенсорный компонент императивного недержания мочи. В этой связи, хотя эстрогены и не являются основным средством лечения данного заболевания, их применение в постменопаузе является патогенетически обоснованным.

Какова цель профилактики и лечения ОП?

1. Увеличение или прекращение потери минеральной плотности кости.

2. Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма.

3. Улучшение качества кости.

4. Улучшение качества жизни больных.

В чем заключается немедикаментозная профилактика и лечение ОП?

Обязательная составная часть комплексной профилактики ОП включает:

- активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками;

- питание должно содержать достаточное количество кальция (молочные продукты, рыба, морепродукты, бобовые);

- отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, кофе).

Какие лекарственные средства применяются для профилактики ОП?

Для профилактики ОП назначают длгосрочную (не менее 3-5 лет) программу ГЗТ. Начинать профилактику наиболее целесообразно в пременопаузе или в первые годы постменопаузы.

В каких случаях назначают монотерапию эстрогенами?

Монотерапия эстрогенами (эстрофем, премарин, прогинова) назначается пациенткам с удаленной маткой.

Какие препараты ГЗТ назначают пациенткам с интактной маткой?

Больным с интактной маткой назначают комбинированные препараты ГЗТ, содержащие эстрогены с прогестагенами в пременопаузе в циклическом режиме (фелюстон, дивина, климен и др.); в постменопаузе в непрерывном монофазном режиме (клиогест, ливиал, анжелик и др.).

Какие еще лекарственные препараты используются для профилактики и лекчения ОП?

С целью профилактики ОП применяются препараты витамина D и кальция.

Какие препараты кальция используются?

Кальций D3 никомед содержит активные компоненты: кальция карбоната 1250 мг, что соответствует 500 мг кальция и витамин

D3 - 450 МЕ.

Каким действием обладают витамин D и кальций?

Витамин D влияет на процессы как резорбции, так и костеобразования посредством:

- стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике;

- увеличения кальция и фосфора в костном матриксе;

- ингибиции повышенного уровня паратгормона;

- усиления нервно-мышечной проводимости.

Возможно ли одновременно использовать препараты кальция и ГЗТ?

Совместное использование комбинированных препаратов кальция и витамина D с ГЗТ при первичной профилактике остеопороза увеличивает эффективность терапии.

В чем заключается патогенетическая терапия ОП?

Патогенетическая терапия ОП должна обладать следующими свойствами:

- замедлять костную резорбцию (бифосфонаты, например, фосамакс; селективные модулятры эстрогеновых рецепторов, такие, как тамоксифен; эстрогены);

- усиливать костеобразование (паратгормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, соматоторопный гормон);

- оказывать многоплановое действие на костную ткань.

Какие препараты замедляют костную резорбцию?

К ингибиторам костной резорбции относятся бифосфонаты - препараты первой линии для лечения ОП:

- алендронат натрия (фосамакс): прием по 1 капсуле 1 раз в нед (после 70 лет) или по 10 мг ежедневно длительно (до 5 лет);

- кальцитонин (миакальцик) по своему дейстивию является антагонистом паратгормона, подавляет образование и актив- ность остеокластов, обладает анальгетическим эффектом при болях костного происхолждения; связан с прямым влиянием на рецепторы центральной нервной системы, повышением уровня β-эндорфинов в плазме; применяют в виде спрея интраназально, суточная доза - 200 МЕ в день в течение 2-3 мес.;

- ралоксифен - повышает минеральную плотность костной ткани, суточная доза составляет 60 мг внутрь в непрерывном режиме;

- стронция ранелат (бивалос) - ингибирует резорбцию костной ткани, принимают по 2 г 1 раз в сут за 1 ч до сна.

Какие лекарственные средства усиливают костеобразование?

К лекарственным препаратам, усиливающим костеобразование, относятся паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, соматотртопный гормон.

Фториды обладают выраженным стимулирующим влиянием на активность остеобластов и существено усиливают костеобразование.

Анаболические стероиды, например, нандролона деканоат (ДекаДураболин), по химической структуре относятся к мужским половым гормонам, но обладают более высокой анаболической и менее выраженной андрогенной активностью, способствуют фиксации кальция в костях, увеличению костной массы при ОП. Назначают в дозе 50 мг внутримвышечно 1 раз в нед.

Как оценивается эффективность препарата при лечении остеопороза?

Основной критерий эффективности препарата, используемого для терапии остеопороза - это снижение частоты переломов при длительном (3-5 лет) применении.

Каковы правила наблюдения и ведения больных с ОП?

Терапия постменопаузального ОП должна быть длительной.

Мониторинг терапии осуществляется ежегодно.

Оценка эффективности лечения проводится при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) - золотого стандарта среди методов костной денситометрии. Оценивается состояние МПКТ центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей).

Как оценивается прогноз течения заболевания?

Характер течения заболевания определяется при оценке динамики МПКТ за 1 год.

Положительная динамика устанавливается при повышении МПКТ более, чем на 2-3 % за год, при отсутствии новых переломов.

Стабилитзация - когда нет новых переломов, но не выявляется повышение МПКТ или ее снижение.

Прогрессирование ОП (отрицательная динамика) определяется при возникновении новых переломов за период лечения или при снижении МПКТ более, чем на 3 % за 1 год.

В чем заключается онкологическая настороженность при назначении ГЗТ?

При проведении ГЗТ также необходима разумная онкологическая настороженность. Ее элементами являются ежегодные (каждые 3 мес) медицинские осмотры с контролем артериального давления, онкоцитологическим исследованием, ультразвуковым контролем гениталий и маммографии (один раз в год), устное или письменное предупреждение женщины о необходимости самоконтроля и своевременного обращения к врачу при появлении «подозрительных» симптомов. В случае возникновения маточного кровотечения следует провести УЗИ (желательно трансвагинальное) и диагностическое выскабливание.

Каковы современные принципы назначения ГЗТ?

На основании документа «Консенсус о ГЗТ в РФ», принятого на форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), в основе ГЗТ должны лежать следующие положения.

Показания к ГЗТ:

- наличие симптомов климактерического синдрома;

- урогенитальные нарушения;

- преждевременная и ранняя менопауза;

- профилактика ОП;

- улучшение качества жизни. При назначении ГЗТ необходимо:

- информирование пациентки и индивидуальная оценка преимуществ и риска ГЗТ;

- осознанный выбор, осуществляемый пациенткой;

- определение типа, дозы и путей введения ГЗТ с учетом индивидуальных показаний в данный период времени;

- после гистерэктомии - назначение монотерапии эстрогенами (исключение - эндометриоз);

- после 60 лет - подбор минимально оптимальной дозы;

- при заболеваниях печени, поджелудочной железы, риске тромбоза - применение парентеральных форм эстрогенов(гель/плас- тырь) с добавлением натуральных прогестагенов (прогестерон, дидрогестерон-дюфастон);

- при изолированных урогенитальных расстройствах - применение местной терапии эстриолом (Овестин);

- ежегодная оценка эффективности терапии, коррекция типа и дозы препаратов с учетом клинической реакции.

Средняя продолжительность ГЗТ - 3-5 лет.

YAmedik.org