СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать:

- основные симптомы синдрома механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;

- дифференциально-диагностические признаки механической желтухи;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству у пациентов с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;

- разрабатывать комплекс мер профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни больного;

- формулировать выписной диагноз пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом механической

желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин и данной и ранее изученных тем представлена на схемах 29, 30.

Информационная часть

В общей структуре злокачественных опухолей рак поджелудочной железы (ПЖ) составляет 2-7% и занимает 5-е место среди причин смерти от рака после рака легких, колоректального рака, рака молочной железы и рака предстательной железы. В 95% случаев рак ПЖ имеет эпителиальную природу. Описаны единичные наблюдения доброкачественных опухолей ПЖ (фибромы, липомы, миксомы, невриномы, ганглионевромы, гемангиомы, лимфангиомы, гемангиолимфомы и солидные аденомы ПЖ).

Диагностика и дифференциальная диагностика причин механической желтухи. На основании только общеклинических исследований (пальпации, перкуссии и аускультации) и сбора анамнеза поставить правильный диагноз опухоли чрезвычайно сложно. На дожелтушном этапе такие клинические признаки, как боль в эпигастрии, похудание, потеря аппетита, могли бы позволить заподозрить опухоль, но они не являются специфичными и даже в сочетании с изменением некоторых лабораторных показателей (анемия, снижение альбуминов, повышение СОЭ) не позволяют поставить правильный диагноз.

Диагностика заболеваний органов панкреатодуоденальной области в последние десятилетия заметно улучшилась. Это связано прежде всего с широким внедрением современных неинвазивных и малоинвазивных методов исследования: ультрасонографии, фиброгастродуоденоскопии, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, хотя полной удовлетворенности существующими

Схема 29. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин

Схема 30. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем

методами диагностики нет. Поэтому продолжается поиск новых методов исследования, рационального сочетания раннее известных методов, новых диагностических алгоритмов, совершенствование старых диагностических приемов: от неинвазивных к инвазивным, от скрининговых методов к узкоспециализированным. На первом месте в диагностике панкреатодуоденального рака справедливо стоит УЗИ органов брюшной полости - скрининг-метод, значение которого трудно переоценить. За последние 15-20 лет это исследование стало отправной точкой любого диагностического алгоритма. Оно отличается простотой, неинвазивностью, возможностью получения многочисленных срезов, полной безопасностью для больного и малой стоимостью. Современные приборы, основанные на принципе серой шкалы, позволяют диагностировать опухоли поджелудочной железы в 95% случаев. Но ультрасонография имеет и недостаток: чем меньше опухоль, тем менее чувствителен этот метод диагностики. Опухоли менее 2 см в диаметре и метастазы менее 1 см плохо визуализируются. Ограничены его возможности также и для оценки результатов оперативного лечения и диагностики рецидивов.

При ультразвуковом исследовании диагноз опухоли устанавливается по основным и косвенным эхографическим признакам этой патологии. Чаще всего визуализируется локальное увеличение головки поджелудочной железы, нечетко ограниченное новообразование неоднородной структуры с пониженной эхогенностью. Из дополнительных признаков наиболее часто выявляют билиарную гипертензию, реже расширение вирсунгова протока, дуоденостаз. На основании увеличения диаметра внутри- и внепеченочных желчных протоков можно косвенно судить о причине и локализации блока. Если при ультрасонографии не подтверждается холедохолитиаз, то у больных пожилого возраста это почти наверняка означает опухоль панкреатодуоденальной области. В последние годы появилось новое поколение аппаратов, предназначенных для эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющих провести его путем введения датчиков в просвет двенадцатиперстной кишки и даже в просвет холедоха и вирсунгова протока при фиброгастродуоденоскопии, или в брюшную полость во время лапароскопии, или во время лапаротомии в просвет верхнебрыжеечной и воротной вены. Эндоскопическое УЗИ проводится единым аппаратом, объединяющим ультразвуковой датчик и фиброволоконную оптику; при этом из просвета желудка, двенадцатиперстной кишки, холедоха и вирсунгова протока в радиусе 80 мм исследуются ткани окружающих органов, сосуды и лимфатические узлы. Эндоскопическое УЗИ адекватно демонстрирует тип, локализацию и степень выраженности билиарной обструкции. Это наиболее точный метод визуализации малых опухолей, он позволяет определить врастание опухоли в воротную вену и ее резектабельность. Внутрипротоковая эхография позволяет поставить диагноз «рак in situ», дифференцировать опухоль и вирсунголитиаз, определить положение камней в протоке и их величину. Интраоперационное УЗИ дает возможность оценки опухоли непосредственно после обнажения поджелудочной железы, произвести прицельную пункцию или биопсию. Но все УЗИ имеют один общий недостаток - малую информативность при пневматизации кишечника или эмфиземе тканей передней брюшной стенки.

Лабораторные методы диагностики являются обязательными, но не решающими в распознавании панкреатодуоденального рака, сводятся к дифференциальной диагностике желтух, выявлению функционального состояния печени, но не позволяют установить топический диагноз.

В комплексе биохимических проб наиболее важное - исследование пигментного обмена на основании определения билирубина крови. Для механической желтухи как опухолевого, так и другого генеза характерна гипербилирубинемия до 150-200-300 мкмоль/л (иногда и выше) в основном за счет прямой фракции билирубина, т.е. связанного с глюкуроновой кислотой. Однако при длительной (более 1-1,5 мес) и интенсивной желтухе из-за дегенеративных изменений печеночных клеток может повышаться и непрямой билирубин. Определение билирубина (уробилина) в моче и кале (стеркобилина) мало значимо для диагностики. Достаточно точным методом определения состояния печеночной паренхимы является исследование активности трансферраз сыворотки крови (ACT, АЛТ), щелочной фосфатазы, гаммаглютаминтранспептидазы и лактатдегидрогеназы. Для дифференциальной диагностики острого гепатита вычисляют коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), снижение которого ниже 1,0 характерно для вирусного гепатита. При механической желтухе отмечено, что более всего повышается активность ГГТП (в 20 раз), менее всего активность ЛДГ (в 1,5 раза), значительно повышается и активность ЩФ. Обязательным моментом лабораторной диагностики является определение сахара крови. Это косвенно может указывать на эндокринную недостаточность поджелудочной железы, иногда сопровождающую опухолевый процесс, при котором может иметь место тенденция к развитию умеренной анемии и повышению СОЭ.

Серологическая диагностика основана на исследовании опухолевых маркеров, в качестве которых, по литературным данным, чаще всего используется карбогидратный антиген СА 19-9, чувствительность этого метода при раке поджелудочной железы достигает 95%, специфичность 87%. В диагностике и динамическом наблюдении используется также антиген СА 242 и раковоэмбриональный антиген (РЭА). Уровень и СА 19-9, и С 242 одинаково зависит от стадии заболевания (размера опухоли). Онкомаркеры могут быть использованы на всех стадиях лечебного процесса: в скрининге, диагностике, определении прогноза и мониторинге. С другой стороны, существенное влияние на уровень, например, СА 19-9 оказывает присоединившаяся желтуха из-за нарушения обмена билирубина в печени.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является непременным методом диагностики, особенно при подозрении на рак фатерова соска и двенадцатиперстной кишки. Осмотр кишки через дуоденоскоп позволяет сразу же установить точный диагноз рака фатерова соска

или двенадцатиперстной кишки, сделать биопсию опухоли и морфологическое исследование. При раке поджелудочной железы можно выявить и косвенные признаки опухоли: отсутствие желчи в просвете кишки, деформацию и/или инфильтрацию стенки кишки, - и прямые признаки опухоли: прорастание стенок кишки и изъязвление. В некоторых случаях при ФГДС возможна немедленная ликвидация механической желтухи либо путем агентирования опухоли, либо путем эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Однако при небольших опухолях поджелудочной железы и опухолях холедоха ФГДС чаще всего не приносит значимой информации.

Цитологическое исследование дуоденального содержимого, желчи и панкреатического сока позволяет иногда верифицировать диагноз, но забор желчи, а тем более панкреатического сока, сопряжен со значительными техническими трудностями.

КТ является высокочувствительным и специфичным методом диагностики панкреатодуоденального рака. Но указанный метод исследования целесообразно проводить только после УЗИ и ФГДС по строгим показаниям. Подготовка к проведению КТ дополняется контрастированием желудочно-кишечного тракта и одновременно внутривенным введением 40,0-76% урографина.

Основные КТ-признаки опухолевого процесса в поджелудочной железе:

- увеличение размеров железы;

- очаговое изменение плотности ее ткани;

- бугристость очертаний;

- атрофия дистальной части железы;

- признаки обтурации холедоха и вирсунгова протока;

- отсутствие парапанкреатических и внутриорганных жировых прослоек;

- увеличение регионарных лимфатических узлов. Рентгеновская компьютерная томография позволяет визуализировать опухоли от 2 см и более в диаметре и метастазы в печени такого же размера. В плане дифференциальной диагностики опухолевого роста и хронического панкреатита следует отметить, что для панкреатита характерны негомогенная структура всей (или почти всей) железы, плотность которой может достигать 30-50 единиц Хаунсфилда, равномерное увеличение железы в объеме, реже атрофия ее ткани. Специфическим симптомом хронического панкреатита являются обнаружение множества мелких кальцификатов в паренхиме и главном панкреатическом протоке, а также наличие мелких псевдокист.

КТ может быть предпринята как метод контроля за состоянием поджелудочной железы после хирургических вмешательств за стоянием дренажей в вирсунговом протоке. Значительным положительным моментом КГ является возможность исследовать железу и забрюшинное пространство даже при большой пневматизации кишечника, а отрицательным - ограничение к исследованиям по весу пациента, при этом уменьшается разрешающая способность метода.

Магнитно-резонансная томография основана на получении информации на базе эффекта ядерно-магнитного резонанса при изменении градиента магнитного поля с дальнейшей компьютерной обработкой результатов. МРТ позволяет оценить состояние не только поджелудочной железы, но и окружающих ее органов и мягких тканей, обычно труднодоступных для исследования: клетчатку забрюшинного пространства, лимфатические узлы, сосуды, элементы гепатодуоденальной связки. Следует особо отметить, что по денситометрической (телегистологической) картине возможно поставить точный морфологический диагноз опухоли, например аденокарциномы. Этот метод очень хорош и перспективен в плане дифференциальной диагностики между опухолями, кистами поджелудочной железы и хроническим панкреатитом. При МРТ можно получить изображение среза поджелудочной железы как в горизонтальной, так и во фронтальной и вертикальной плоскостях и различных аксиальных проекциях. Вместе с тем наличие некоторых инородных тел в исследуемой зоне, например скрепочного шва после наложения тканесшивающих аппаратов, создает значительные помехи, и это мешает визуализации исследуемого органа.

Рентгеновские контрастные методы диагностики включают в себя целый спектр исследований, направленных на выяснение характера патологического процесса и его локализации. Известно, что при обтурационной желтухе и спустя некоторое время после ее разгрузки страдает выделительная функция печени. Именно поэтому такие методы, как инфузионная и пероральная холеграфия (т.е. экскреторные методы исследования), в этот период не являются информативными. Релаксационная дуоденография предполагает исследование кишки после приема атропина или аэрона, когда по деталям рельефа слизистой оболочки и контуров кишки можно предположить наличие опухоли головки железы, фатерова соска и самой кишки.

Рентгенологические признаки опухоли:

- сужение или расширение подковы двенадцатиперстной кишки;

- изменение ее просвета;

- смещение желудка;

- сдавление поперечно-ободочной кишки.

Отсутствие каких-либо изменений при дуоденографии говорит о необходимости дальнейших поисков. Показания к дуоденографии в настоящее время достаточно узкие - наличие клиники дуоденального стеноза. Чрезвычайно важным и информативным методом диагностики является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), применение которой в клинической практике значительно расширило возможности диагностики панкреатодуоденального рака. При этом целесообразно контрастировать избирательно тот проток, который необходим для получения информации. При ЭРПХГ можно выявить дистальную границу поражения вирсунгова протока и холедоха, но эта манипуляция может осложниться острым панкреатитом и должна проводиться по строгим показаниям.

Чрескожная чреспеченочная холецистография (холангиография) (ЧЧХГ) преследует те же цели, что и ЭРПХГ, но при этом контрастируется проксимальная часть желчного дерева, причем по ЧЧХГ можно судить о состоянии внутрипеченочных желчных протоков, а при механической желтухе это исследование может быть закончено их дренированием. Два момента ЧЧХГ, дренирование желчного дерева и его контрастирование, могут быть осуществлены в разное время, и контрастное исследование (фистулография) может быть выполнено уже после ликвидации желтухи или, например, после лапароскопической холецистостомии.

Форма культи холедоха, уровень «обрыва», его протяженность, а также изменения внутрипеченочных протоков в сочетании с другими диагностическими приемами позволяют довольно точно установить причину обструкции терминального отдела холедоха. После фистулографии возможно развитие или усиление холангита, поэтому ее целесообразно проводить непосредственно накануне оперативного вмешательства.

Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) связано с внутривенным введением радиофармпрепаратов с целью получения изображения поджелудочной железы для проведения дифференциальной диагностики между воспалительными, доброкачественными и злокачественными новообразованиями, а также метастазами в печени. Для диагностики используются изотопы йода, индия, золота, технеция и селена, проводится либо сканирование печени и поджелудочной железы с двумя изотопами и «вычитанием» изображения печени, либо сцинтиграфия Sе-метионином, либо сцинтиграфия на гамма-

камере. Этот метод диагностики характерен вообще очень большой лучевой нагрузкой на организм, сопоставимой с полугодовой или годовой допустимой максимальной нормой, и на поджелудочную железу в частности. Учитывая значительную сложность интерпретации сканои сцинтиграмм, этот метод диагностики не может быть опорным. Кроме того, Sе-метионин в настоящее время не выпускается, в силу приведенных выше обстоятельств он не получил широкого распространения и представляет интерес лишь в исторической перспективе.

Ангиография дополняет комплекс исследований для выявления архитектоники артериальных сосудов, в частности аномального их расположения, для выяснения отношения опухоли с крупными венами, верхнебрыжеечной и воротной. Для этого может быть проведена целиако- и мезентерикография, прямая и непрямая спленопортография. Диагностическая ценность ангиографии напрямую зависит от размера опухоли. Так, при размерах опухоли до 5 см в диаметре ее информативность составляет 55%, а менее 2 см в диаметре - лишь 14%. Это сложный метод диагностики.

Биопсия под контролем УЗИ и КТ позволяет верифицировать заболевание и точно выверить хирургическую тактику, но из-за малого объема взятого из опухоли материала возникают трудности при исследовании биоптата. Использование супертонких игл типа Chiba для чрескожной биопсии несколько улучшает положение. Возможно проведение биопсии опухоли поджелудочной железы и через операционный канал фибродуоденоскопа. Осложнением пункции может быть острый панкреатит.

Лапароскопия может преследовать как диагностические, так и лечебные цели. Осмотр печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, прямой осмотр поджелудочной железы, взятие асцитической жидкости, материала для гистологического исследования - вот неполный перечень диагностических мероприятий, позволяющих установить топический и морфологический диагноз. А техническая возможность наложения лапароскопической холецистостомы позволяет ликвидировать желчную гипертензию и предупредить тем самым такое грозное осложнение, как печеночная недостаточность. Но этот инвазивный метод диагностики ограничен после ранее проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а некоторые пациенты не могут перенести и наложение пневмоперитонеума.

Интраоперационная холедохоскопия - незаменимое исследование при раке холедоха, ему принадлежит решающая роль в дифференци-

альной диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями холедоха, поскольку оно позволяет сделать биопсию и холедохолитиаз. Хотя его проведение и удлиняет время операции, это окупается ясностью диагноза и четким выбором хирургической тактики.

Выбор комплекса диагностических исследований зависит от оснащенности лечебного учреждения. Вместе с тем следует подчеркнуть, что все методы диагностики нужно оценивать по критерию «стоимость-эффективность» и всегда необходимо стремиться к получению наиболее полной информации о характере патологического процесса. Мы считаем, что этому способствует приведенный ниже алгоритм.

Предоперационная подготовка должна начинаться сразу же после установления диагноза и причины механической желтухи. Методы, объем и сроки подготовки определяются характером заболеваний. Ее главные цели - максимально быстрая ликвидация желтухи, истощения, снижение интоксикации, нормализация различных сдвигов гомеостаза и в конечном счете профилактика послеоперационных осложнений.

Даже паллиативные хирургические вмешательства у больных с панкреатодуоденальным раком сопряжены с высокой степенью операционного риска, а механическая желтуха нередко приобретает характер главного самостоятельного заболевания, поэтому ее ликвидация должна рассматриваться в ряду таких же неотложных мер, как операция при острой кишечной необходимости или купирование почечной колики. Принципы инфузионной терапии и лекарственного лечения являются достаточно стандартными и хорошо известными, тем не менее очевидная польза будет только на фоне разгрузки билиарной системы - ведущего звена предоперационной подготовки. К базисному лечению относятся: внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до 1,5 л в сутки для восстановления запаса гликогена в печени, улучшения детоксикационной функции печени; внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полиионных растворов, плазмы, альбумина, протеина, гепатостерила, вамина, реополиглюкина для восстановления нарушенных функций печени; назначение витаминов группы В, жирорастворимых витаминов - А, К, Д, Е, которые не всасываются из просвета кишечника изза отсутствия в нем желчи; назначение препаратов защиты печени - метионина, липокаина, витогепата, улучшающих кровообращение в печени и регенерацию печеночной ткани; назначение трентала, пентоксофелина и актовегина для улучшения окислительно-восста-

новительных процессов в гепатоцитах; назначение эссенциале как источника незаменимых аминокислот и фосфолипидов; назначение викасола (провитамина К) для увеличения синтеза протромбина и профилактики холемических кровотечений; назначение глутаминовой кислоты, связывающей аммиак и выводящей его через почки, для профилактики печеночной недостаточности, L-аргинин; антибиотики при гнойном холангите (рифаксимин, ванкамицин, эритромицин, метронидозол); аминогликозиды (неомицин, мономицин) противопоказаны из-за нефротоксического действия.

Декомпрессия билиарной системы. Двухэтапный метод лечения синдрома механической желтухи, осложняющей течение опухолей панкреатодуоденальной области, в настоящий момент является признанным большинством хирургов. Главной задачей первого этапа является ликвидация желтухи. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов купирования билиарной гипертензии позволяет с минимальной травмой подготовить пациентов к оперативному вмешательству. К подобным методам разгрузки желчевыводящей системы относят лапароскопическую и чрескожную холецистостомию, чрескожную гепатохолангиостомию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, стентирование холедоха. Выбор какоголибо из этих способов определяется прежде всего уровнем обтурации желчевыводящих путей, оснащенности лечебного учреждения, наличием квалифицированного персонала, состоянием больного, а также наличием или отсутствием признаков генерализации процесса и асцита. Достаточно точно определить уровень блока желчного дерева в абсолютном большинстве случаев позволяет ультразвуковое исследование. Его данные и становятся отправной точкой для определения возможного способа декомпрессии желчевыводящей системы. При наличии обструкции на уровне фатерова соска с целью его осмотра прибегают к фибродуоденоскопии, при подтверждении опухолевого поражения выполняют супрапапиллярную холедоходуоденостомию. Чаще всего после этой манипуляции в кишку под давлением начинает поступать желчь. Если опухоль распространяется на интрадуоденальный отдел холедоха, желчеотток не восстанавливается. В таких случаях после выполнения ЭРПХГ целесообразно прибегать к стентированию холедоха. Эндоскопический способ декомпрессии в виде стентирования зоны опухолевой обструкции можно пытаться применить и при более проксимальных уровнях блока. Как способ восстановления естественного пассажа желчи, если его удается выполнить, ретроградное стентирование является альтернативой

оперативному вмешательству у пациентов с высоким операционным риском и/или признаками генерализации опухолевого процесса. При ультразвуковых признаках блока на уровне головки поджелудочной железы и наличии увеличенного желчного пузыря чаще всего можно произвести лапароскопическую либо чрескожную чреспеченочную холецистостомию под УЗИ-контролем. Если сравнивать эти методы между собой по травматичности, глубине анестезиологического пособия, возможности выполнить дренирование желчного пузыря, когда он не выступает из-под края реберной дуги, когда имеется спаечный процесс после ранее проведенных операций на органах верхнего этажа брюшной полости, то ЧЧХС предпочтительнее. Сложности в выполнении ЧЧХС под УЗИ-наведением могут возникать при небольших размерах «ложа» желчного пузыря или плохой его визуализации. Чрескожная гепатохолангиостомия выполняется при проксимальном блоке желчевыводящих путей, когда опухоль распространяется до гепатикохоледоха, бифуркации или долевых протоков, а также при дистальном уровне поражения в тех случаях, когда желчный пузырь «отключен», или после проведенной ранее холецистэктомии. Эту манипуляцию проводят под ультразвуковым или рентгентелевизионным контролем, она может быть осуществлена в виде наружного или наружновнутреннего дренирования. В последнем варианте дренаж, если это удается, проводится через зону обструкции в дистальный отдел желчевыводящих путей или в двенадцатиперстную кишку и таким образом восстанавливается естественный пассаж желчи. Вслед за наружновнутренним дренированием у пациентов с признаками генерализации опухоли может быть выполнено антеградное эндобилиарное протезирование, что избавит больного от подобного по эффекту, но гораздо более травматичного открытого вмешательства. Безусловно, из арсенала средств ликвидации желчной гипертензии не исключаются и хирургическая холецистостомия, и формирование обходных билиодигестивных анастомозов. В любом случае необходимо стремиться к наименее травматичному вмешательству, имея в виду, что оно должно быть безопасным, не увеличивать риск предстоящей операции, не вести к спаечному процессу, а самое главное - быстро устранять эндотоксемию. Реинфузия желчи должна проводиться предпочтительно в просвет двенадцатиперстной кишки через тонкий зонд. В первые 2-3 дня после разгрузки желчь является токсичной из-за высокого содержания аммиака, в этот период ее возврат в желудочно-кишечный тракт нецелесообразен. Дебит желчи за сутки чаще всего от 0,5 до 1,5 л, однако нередко после декомпрессии

может достигать и 2-3 л. Вся выделяющаяся желчь должна быть возвращена в кишечник для профилактики ахолии! Лишь при категорическом отказе от проведения тонкого зонда в двенадцатиперстную кишку можно разрешить пить желчь, защищая слизистую оболочку желудка обволакивающими препаратами. Эфферентная терапия - один из элементов предоперационной подготовки, ее применение, по литературным данным, считается показанным у 30-40% больных уже при второй степени гепатоцеребральной недостаточности в условиях стабилизации гемодинамики и сохранении выделительной функции почек: при гипербилирубинемии 150 мкмоль/л и более; лабораторных показателях - увеличении ACT и АЛТ в 4 раза и более, ЩФ в 5 раз и более, увеличении молекул средней массы в 2 раза и более. В качестве предоперационной подготовки проводится плазмаферез (2-4 сеанса с интервалом 2-3 дня и объемом элиминации плазмы за один сеанс не более 500-800 мл). При выраженном холестазе применяют метод плазмообмена: за 1 сеанс - 40% объема циркулирующей плазмы; за 2 сеанса - до 70%; за 3 сеанса - более 70%; за 4 сеанса - 100% объема циркулирующей плазмы в сочетании с плазмосорбцией на волокнистых сорбентах. В тяжелых экстренных случаях, например при остром холангите, когда необходима срочная подготовка, лечение проводят непосредственно накануне операции. В этих случаях предпочтителен один сеанс гемосорбции, которая эффективнее элиминирует метаболиты. Повторное проведение гемосорбции приводит к травме форменных элементов крови и разрушению белковых субстратов, угрозе кровотечения при операции. Указанные методы детоксикации могут быть проведены и в послеоперационном периоде при прогрессировании печеночной недостаточности, гнойном холангите, тяжелом панкреатите и обширном нагноении послеоперационной раны. Общим противопоказанием для проведения эфферентной терапии служит геморрагический синдром и агональное состояние больного.

Энтеросорбция. Экстракорпоральные методы детоксикации организма ограничены известными недостатками и дороговизной применяемой для этого аппаратуры. Для энтеросорбции практически нет противопоказаний, кроме пареза желудочно-кишечного тракта. Она подкупает своей простотой и высоким клиренсом токсических метаболитов. По литературным данным, 2-3-дневная энтеросорбция по эффективности равна 1 сеансу гемосорбции. Применяемые для энтеросорбции препараты недороги и доступны. К ним относят углеродные (карболен, ваулен, полифепан), кремний-органичес-

кие (аэросил) соединения, соединения на основе поливинилпирролидона (энтеросорб, энтеродез, полисорб в суточной дозировке 80-100 см3). Энтеросорбция заметно снижает уровень билирубина, креатинина, среднемолекулярных пептидов.

Выбор срока оперативного лечения определяют клинико-лабораторными критериями, стабилизацией показателей пигментного обмена, снижением явлений эндотоксемии, а также улучшением аппетита и сна. Ориентировочный срок предоперационной подготовки 2-3 нед с момента начала лечения. Уменьшение, равно как и укорочение этого срока, может неблагоприятно повлиять на исход оперативного лечения.

Хирургическое лечение. Оперативный доступ должен обеспечивать минимум травматичности, оптимальный обзор желчных путей и возможность манипуляций на окружающих органах. При лечении рака органов панкреатодуоденальной зоны приходится решать как чисто онкологические, так и специфические проблемы, связанные с этой локализацией опухоли. До настоящего времени основным методом лечения рака этих локализаций является хирургический, а выбор того или иного метода оперативного вмешательства зависит от многих факторов: первичной локализации опухоли; степени распространенности опухолевого процесса; гистологической структуры, формы роста и степени дифференцировки опухоли; степени операционного риска, зависящего от нарушения функции различных органов и систем, вызванного опухолевым процессом, желтухой, сопутствующими заболеваниями, возрастом и другими факторами; степени нарушения функции поджелудочной железы после операции; продолжительности жизни после операций.

1. Локализация опухоли при раке органов панкреатодуоденальной зоны имеет большое значение, во многом обусловливая частоту резектабельности (от 45% при раке большого дуоденального сосочка до 8-13% при других локализациях рака).

2. Распространение опухоли, как и локализация процесса, влияет не только на частоту резектабельности, но и на выбор способа паллиативного пособия. Местное распространение опухоли за пределы поджелудочной железы (кроме прорастания в двенадцатиперстную кишку и дистальный отдел холедоха) можно считать противопоказанием к радикальной операции. Поражение крючкообразного отростка железы, как правило, исключает резекцию. Отдаленные метастазы или метастазы в области лимфоузлов проксимальной части гепатодуоденальной связки, воротной или нижней полой вены, брыжейки

поперечной ободочной кишки или аорты являются противопоказанием к радикальной операции. На выбор вида операции влияет общее состояние больного. Пожилой возраст больного, длительная желтуха, выраженные сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, легочные, сахарный диабет, а также ожирение, являются противопоказанием к радикальной операции. Из всех перечисленных общих противопоказаний к радикальным операциям ведущее место занимает желтуха. При этом тяжесть состояния больного возрастает пропорционально степени и тяжести желтухи, что следует принимать во внимание при выборе метода операции.

3. Радикальной операцией при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока следует считать гастропанкреатодуоденальную резекцию, а при раке тела поджелудочной железы - тотальную панкреатэктомию, т.е. операции, всегда связанные с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, а также нарушением секреторной и инкреторной функций железы. Вопросы компенсации функций поджелудочной железы очень сложны, поэтому эти факторы также должны учитываться при выборе метода операции как в отношении ее объема, так и в отношении включения оставшейся части поджелудочной железы в процесс пищеварения. Выбор метода операции при раке желчного пузыря также зависит от распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного, т.е. от наличия общих противопоказаний.

4. Обычную холецистэктомию можно считать достаточно радикальной лишь при раке, который случайно выявлен уже после операции при гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря. Если же на операции макроскопически можно диагностировать опухоль желчного пузыря, то она уже должна дополняться удалением ложа желчного пузыря. При врастании опухоли в серозный покров пузыря операция должна дополняться клиновидной резекцией прилегающей ткани печени. При проксимальной локализации рака внепеченочных желчных протоков единственной радикальной операцией может быть резекция протока (отступив не менее чем на 1 см от края опухоли) с удалением лимфатического аппарата в области печеночно-двенадцатиперстной связки и формированием анастомоза между печеночным протоком и желудочно-кишечным трактом.

5. По мнению некоторых авторов, при раке большого дуоденального сосочка, если опухоль не вышла за пределы органа, могут быть выполнены трансдуоденальная папиллэктомия или один из

вариантов расширенной папиллэктомии. А наличие рака двенадцатиперстной кишки уже является показанием к выполнению дуоденэктомии.

Низкий процент резецирования, большие технические трудности и высокий риск выполнения радикальных операций служат причинами того, что большинство хирургов предпочитают производить паллиативные вмешательства при раке органов панкреатодуоденальной зоны, если даже опухоль можно удалить. Более того, паллиативная операция при определенной стадии, форме роста и возрасте больного является часто единственно возможным видом хирургического пособия.

Паллиативные операции преследуют следующие цели: устранение желтухи, улучшение пассажа кишечного содержимого, включение в пищеварение желчи и сока поджелудочной железы, снятие болей. Важнейшая роль принадлежит созданию различных билиодигестивных анастомозов. Однако при локализации опухоли в проксимальных отделах желчных протоков даже и такая операция далеко не всегда выполнима, и в подобных ситуациях приходится прибегать к наружному отведению желчи либо к реканализации магистральных желчных протоков на дренажах различного типа.

Бурное развитие в последние годы технического прогресса в медицине привело к разработке нового типа паллиативных операций при раке органов панкреатодуоденальной зоны: эндоскопической папиллосфинктеротомии при раке большого дуоденального сосочка, дистального отдела общего желчного протока и поджелудочной железы; рентгеноэндобилиарным вмешательствам при раке проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков. В последние годы разработан и стал применяться на практике метод криодеструкции опухолей поджелудочной железы. Криодеструкция опухоли позволяет уменьшить болевой синдром, а также вызывает девитализацию опухолевых клеток. Возможно, со временем криодеструкция опухолей поджелудочной железы сможет быть методом выбора и при локализованных опухолях у больных с тяжелой сопутствующей патологией, когда риск выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции или тотальной панкреатэктомии представляется крайне высоким. Однако дальнейшее расширение объема операции, поиски нового типа операций не могут существенно повлиять на продолжительность жизни больных даже, казалось бы, после радикальных операций. Поэтому вполне закономерны попытки лекарственного и лучевого воздействия на опухоли панкреатодуоденальной зоны.

В настоящее время химиотерапевтическое лечение рака органов панкреатодуоденальной зоны находится в стадии разработки и для практического применения не может быть рекомендована ни одна из схем лечения, хотя, по данным отдельных авторов, наиболее эффективно при раке поджелудочной железы сочетание митомицина С, стрептозотоцина и 5-фторурацила.

Разрабатываются также методы лучевого лечения. Лучевая терапия неоперабельного рака поджелудочной железы снимает болевой синдром и в 2,5 раза продлевает жизнь больных по сравнению с паллиативными операциями. Однако для проведения лучевой терапии оптимально сочетание предварительно выполненной операции с формированием билиодигестивного анастомоза с последующим облучением до СОД 50-70 Гр. По мнению некоторых зарубежных авторов, комбинированное лечение (радикальная операция + послеоперационная адьювантная лучевая терапия) должно шире применяться и в лечении операбельных форм рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.

Оценивать результаты леченая рака органов панкреатодуоденальной зоны следует с учетом многих факторов: размеров опухоли, ее гистологической структуры, степени анаплазии, глубины инвазии. Так, при раке желчного пузыря наихудшие результаты наблюдают при прорастании опухолью серозного покрова пузыря, особенно при низкодифференцированных формах рака. Инфильтрирующий рост опухоли, ее низкодифференцированная структура, а также метастазы в регионарных лимфоузлах значительно ухудшают прогноз при раке поджелудочной железы. Следовательно, для улучшения результатов лечения рака органов панкреатодуоденальной зоны необходимо обратить внимание на следующие факторы: позднее обращение пациентов за медицинской помощью, продолжительное наблюдение за ними до госпитализации вследствие отсутствия патогномоничных симптомов на ранних этапах заболевания, при развитии желтухи необоснованно длительное обследование больных в инфекционных стационарах.

В настоящее же время 5-летняя выживаемость после, казалось бы, радикальных операций колеблется от 0 до 14% при раке поджелудочной железы и от 24 до 50% при раке большого дуоденального сосочка. Средняя же продолжительность жизни при раке желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков составляет лишь месяцы.

Ситуационная задача № 1

Больная, 65 лет. Предъявляет жалобы на желтушность кожных покровов, которая появилась около 2 нед назад и прогрессирующе нарастает. За последние 2 мес похудела на 5 кг. При УЗИ внутрипеченочные протоки расширены (II-III степени), холедох - 18 мм, в области головки ПЖ объемное образование диаметром 35 мм, проток ПЖ расширен до 5 мм, других патологических изменений не выявлено. В срочном порядке выполнено дренирование желчного пузыря. Ежесуточные потери желчи составляют 1000 мл. Произведена фистулохолецистохолангиография (рис. 73).

Рис. 73. Фистулохолецистохолангиограмма больной, 65 лет

Ваш диагноз? Назовите дополнительные необходимые методы исследования. Какой должна быть тактика лечения?

Ситуационная задача № 2

Больная, 49 лет, в течение последних 3 лет отмечает боли в эпигастральной области, похудела на 10 кг, 1 год назад оперирована по поводу кровоточащей язвы желудка. После операции проведен 2-месячный курс противоязвенной терапии, в том числе эрадикационная терапия. При ЭГДС имеются множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При УЗИ и КТ выявлено солидное образование диаметром 2,5 см в области тела ПЖ.

Ваш предварительный диагноз? Назовите обследования, необходимые для уточнения диагноза. Какое лечение показано?

Ситуационная задача № 3

Больная, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, периодическую слабость.

Рис. 74. КТ больной, 38 лет, в 2 проекциях (а, б)

Больна в течение последних 3 лет. При УЗИ выявлено объемное образование печени. При КТ в правой доле печени определяется объемное образование (рис. 74) размером 6×7×6 см, с четкими контурами и неоднородной структурой, плотностью 36 ед.Н. При ангиографическом исследовании печени выявлено гиперваскуляризованное образование, окруженное множеством мелких сосудов. Отмечалась длительная задержка контрастного вещества в лакунах (симптом рентгеноконтрастных лужиц). Анализ крови в пределах нормы.

Какое наиболее вероятное заболевание у пациентки? Какая необходима лечебная тактика?

Ситуационная задача № 4

Пациент, 68 лет, с февраля 2005 г. беспокоят боли в правом подреберье, повышение температура тела до 39 °С. При УЗИ и КТ (рис. 75) выявлено жидкостное образование в правой доле печени.

Обоснуйте диагноз. Какой должна быть тактика хирурга?

Рис. 75. КТ брюшной полости больного, 68 лет

Тестовые задания

1. Рак ПЖ:

1) наиболее часто поражает головку железы;

2) реже встречается в европейских странах;

3) не связан с развитием сахарного диабета;

4) не зависит от курения;

5) лечение обычно хирургическое.

2. Особенности современного рака ПЖ:

1) в настоящее время развивается реже;

2) чаще встречается у мужчин, чем у женщин;

3) связан с курением и злоупотреблением алкоголем;

4) 5-летняя выживаемость составляет 20%;

5) отдаленные метастазы обнаруживают у 33% пациентов.

3. Типичный симптомокомплекс рака ПЖ включает:

1) аденокарциному в анамнезе;

2) локализацию в теле ПЖ в 60% случаев;

3) абдоминальную боль при прорастании опухолью фатерова соска;

4) боль в спине и похудание свидетельствуют о плохом прогнозе;

5) расширение желчного пузыря связано с желчными камнями.

4. При какой локализации рака диагностируется симптом Курвуазье:

1) в теле ПЖ;

2) хвосте ПЖ;

3) головке ПЖ;

4) общем желчном протоке;

5) печени.

5. При раке головки ПЖ с опухолью диаметром 5,5 см с прорастанием в холедох после декомпрессии желчных путей через желчный пузырь с целью устранения наружного желчного свища показаны:

1) панкреатодуоденальная резекция;

2) баллонная дилатация области сужения общего желчного протока;

3) холедохоэнтероанастомоз;

4) холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну;

5) холедоходуоденоанастомоз по Юрашу.

6. Больной, 50 лет, оперирован по поводу рака головки ПЖ, механической желтухи. Выполнена холецистостомия. Как поступать с потерями желчи, которые составляют 800 мл/сут:

1) желчь пить per os;

2) возвращать желчь через назогастральный зонд;

3) возвращать желчь через назоеюнальный зонд;

4) возвращать желчь нет необходимости;

5) показан пероральный прием ферментов ПЖ.

7. Для синдрома Курвуазье характерно следующее:

1) пальпируется безболезненный желчный пузырь;

2) можно выявить при раке головки ПЖ;

3) механическая желтуха;

4) повышение температуры тела;

5) развернутая двенадцатиперстная кишка.

8. Какие способы лечения используются при синдроме Золлингера- Эллисона:

1) резекция ПЖ;

2) консервативная терапия (Н2-блокаторами);

3) гастрэктомия;

4) ваготомия;

5) резекция желудка.

9. Рак печени:

1) обычно развивается у пациентов с циррозом печени;

2) часто приводит к асциту;

3) встречается чаще у фермеров;

4) увеличивает выработку фетопротеина;

5) связан с приемом контрацептивных препаратов.

10. Метастазы в печень:

1) обычно возникают из опухолей ЖКТ;

2) развиваются только при обтурации опухолью портальной вены;

3) лечатся паллиативно с помощью перевязки печеночной вены или ее эмболизации;

4) обычно частично некротизируются;

5) могут развиваться непосредственно из интраабдоминального рака.

11. Первичный печеночно-клеточный рак связан:

1) с циррозом печени у 80% пациентов;

2) употреблением афлотоксинсодержащей пищи в тропиках;

3) гемохроматозом;

4) гепатитом А;

5) применением андрогенных или эстрогенных препаратов.

12. Типичные осложнения печеночно-клеточного рака включают:

1) полицитемию;

2) гипергликемию;

3) медленную кожную порфирию;

4) гипокальциемию;

5) синдром Кушинга.

13. Типичный симптомокомплекс рака печени включает:

1) лихорадку, боли в животе и снижение массы тела;

2) асцит и внутрибрюшное кровотечение;

3) венозный застой печени;

4) высокий титр α-фетопротеина;

5) хирургическую резектабельность заболевания в 50% случаев.

14. Типичные особенности холангиогенного рака включают:

1) связь с циррозом печени;

2) боль в брюшной полости и механическую желтуху;

3) высокий титр сывороточного α-фетопротеина;

4) повышение уровня аспартатаминотрансферазы более чем в 3 раза;

5) в большинстве случаев хирургически резектабельны.

Демонстрационный материал

1. УЗИ брюшной полости.

2. ЭГДС, ЭРПХГ.

3. СКТ и МРТ.

4. Учебные видеофильмы.

5. Посещение диагностических кабинетов.

YAmedik.org