ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Носовое кровотечение

Этиология. Частые носовые кровотечения и повышенная кровоточивость слизистой оболочки у детей обусловлены особенностями кро-

воснабжения, строения слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением сосудов.

Наиболее частым местом (80% случаев) носового кровотечения является сеть мелких кровеносных сосудов в передненижнем хрящевом отделе перегородки носа (точка Киссельбаха), образованная ветвями носонёбной артерии, ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов; все артерии, снабжающие этот участок кровью, переходят здесь в венозную сеть. Частые кровотечения в этой области обусловлены кавернозной тканью со слабо развитой мускулатурой, плотным прикреплением, более тонкой и менее растяжимой в этом отделе слизистой оболочкой.

Общие причины носовых кровотечений обусловлены заболеваниями органов и систем организма:

•  инфекционные заболевания с гипертермией и интоксикацией (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, тиф и др.);

•  болезни системы кроветворения (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы, иммунные гемопатии);

•  тяжелая анемия и септические состояния;

•  декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и легких;

•  гипо- и авитаминозы;

•  болезнь Рандю-Ослера с геморрагическим ангиоматозом и массивными кровотечениями из легкоранимых множественных телеангиэктазий слизистой оболочки полости носа вследствие врожденной неполноценности мезенхимы;

•  гипертензия или резкое падение давления;

•  общее перегревание;

•  физическое напряжение, напряженный кашель;

•  долгое пребывание на солнце;

•  применение антикоагулянтов, особенно при почечной недостаточности на фоне выраженного нарушения периферического кровообращения;

•  перелом основания черепа в области передней черепной ямки (сопровождается сильным носовым кровотечением и ликвореей);

•  нарушение менструального цикла у девочек (викарное носовое кровотечение);

•  возможность выделения через нос крови при кровотечениях из пищевода, желудка и нижних отделов дыхательных путей.

Среди местных причин имеют значение различные экзо- и эндогенные факторы:

•  травмы носа при ударе, падении;

•  хирургические вмешательства;

•  дурная привычка ковырять в носу;

•  инородные тела полости носа (в момент внедрения в слизистую оболочку и в результате длительного их пребывания с раздражением слизистой оболочки и ростом кровоточащих грануляций);

•  опухоли, особенно сосудистые доброкачественные (гемангиомы, ангиофибромы, кровоточащий полип носовой перегородки) и злокачественные (рак, саркома);

•  острый ринит;

•  хронический атрофический ринит;

•  искривление перегородки носа;

•  дифтерийные и туберкулезные язвы;

•  химические, термические, лучевые и электрические ожоги полости носа.

Классификация. Различают кровотечения: первичные, обусловленные местными процессами, и симптоматические, связанные с общими причинами (наследственные, врожденные или приобретенные нарушения гемостаза и системные заболевания); явные и скрытые (кровотечения из задних отделов носа, при которых кровь через хоаны стекает по задней стенке глотки и заглатывается, реже аспирируется).

Клиническая характеристика. Отмечают геморрагические выделения из одной или обеих половин носа, стекание крови по задней стенке глотки.

Возможна кровавая рвота или примесь крови в мокроте при кашле на фоне общей слабости, падения пульса и артериального давления, обморочного состояния при скрытых кровотечениях.

Интенсивность носового кровотечения бывает различной: от незначительного до профузного, угрожающего жизни ребенка. Дети плохо переносят кровопотерю. Потеря 50 мл крови у новорожденного по последствиям и влиянию на гемодинамику равнозначна потере 1 л крови у взрослого.

Диагностика. При носовом кровотечении диагноз ставится без особых трудностей. Дети очень чувствительны к потере крови, поэтому часто повторяющиеся даже незначительные выделения крови из носа требуют тщательного обследования ребенка и соответствующего лечения.

Лечение. При носовых кровотечениях необходимо оказание неотложной помощи, при этом степень кровопотери оценивается по обще-

му состоянию и 3 критериям: пульсу, артериальному давлению и гематокриту.

Уровень гемоглобина может быть завышен вследствие сгущения крови при массивных кровотечениях.

Кровотечение из переднего отдела перегородки носа останавливается сравнительно легко и просто. После введения в полость носа ватного тампона чаще с перекисью водорода крыло носа прижимают к перегородке. Предварительно ребенку необходимо придать сидячее положение для предотвращения прилива крови к голове, отсморкать из полости носа геморрагические сгустки, закапать сосудосуживающие капли. На переносицу и лоб накладывают холодные примочки и лед.

При более упорном кровотечении проводят ряд мероприятий: прижигают кровоточащую зону хромовой, трихлоруксусной кислотой, 3-5% раствором нитрата серебра, инфильтрируют мягкие ткани носовой перегородки 0,5% раствором новокаина. Хороший эффект дают криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция и гальваноакустика.

Прижигание или физическое гемостатическое воздействие на кровоточащий отдел перегородки носа с обеих сторон производят на разных уровнях для предупреждения ее перфорации.

Для остановки кровотечения в полость носа также вводят гемостатическую губку, тампоны с 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кислоты, консервированный амнион, сухой тромбин.

Одним из эффективных методов лечения является отслойка слизистой оболочки и надхрящницы в области кровоточащего участка с целью запустевания сосудов и рубцевания.

Одновременно принимают меры общего воздействия, назначают средства, повышающие свертываемость крови: хлорид кальция и аскорбиновую кислоту внутрь, викасол внутримышечно, хлорид кальция, глюконат кальция, гемофобин, эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно. В тяжелых случаях производят переливание крови, тромбоцитной массы, гемодеза, реополиглюкина. Экстракты печени применяют в виде гепатокрина или камполона (2,0 мл 1 раз внутримышечно). Экстракт селезенки также повышает свертываемость крови и увеличивает число тромбоцитов.

Значительно большую опасность для здоровья и даже жизни больного представляют кровотечения из средних и задних отделов полости носа, из ветвей этмоидальной и носонёбной артерии и вены. В этой ситуа-

ции при безуспешности перечисленных общих и местных методов гемостаза производят тампонаду носа (переднюю или заднюю).

Переднюю тампонаду носа производят при кровотечении из передних отделов носа. Стерильный марлевый тампон, пропитанный гемостатическим составом, укладывают слоями снизу вверх на всем протяжении полости носа между носовыми раковинами и перегородкой носа. Тампон удаляют через 24-48 ч после пропитывания его изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода, чтобы уменьшить травму слизистой оболочки полости носа и избежать повторного кровотечения. Тампон, оставленный в носу на более длительный срок, может привести к развитию синусита или отита. При необходимости оставления тампона в полости носа на более продолжительное время его нужно пропитать раствором антибиотика или повторить переднюю тампонаду с введением нового стерильного тампона.

При сильном кровотечении из задних отделов носа и носоглотки производят заднюю тампонаду носа. Подготавливают марлевый тампон с тремя нитями соответственно размеру носоглотки, равный примерно двум ногтевым фалангам большого пальца руки ребенка. Марлевый тампон вводят в носоглотку через полость рта. Предварительно в носоглотку по нижнему носовому ходу проводят тонкий эластический катетер. Когда конец катетера выходит в ротовую часть глотки, его захватывают корнцангом или зажимом Кохера, выводят через рот и двумя толстыми шелковыми нитями фиксируют к нему носоглоточный тампон. Затем катетер выводят обратно через нос, при помощи указательного пальца тампон проводят за мягкое нёбо и плотно фиксируют его в хоане.

Выходящий изо рта конец нити фиксируют липким пластырем к щеке (рис. 3.11).

Задняя тампонада носа сочетается с передней, над тампонами укрепляют марлевый валик, над которым связывают две нити, чтобы носоглоточный тампон не опустился в ротоглотку. Тампон не следует оставлять в носоглотке более 1-2 сут в связи с опасностью распространения инфекции через слуховую трубу в среднее ухо с развитием отита, а также через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку. Из носоглотки тампон удаляют с помощью нити, выходящей в полость рта, после удаления переднего тампона.

Следует иметь в виду, что спонтанные носовые кровотечения у больных, страдающих гипертонической болезнью относят к гиперкоагуляци-

Рис. 3.11. Этапы задней тампонады носа

онным, обусловленным коагулопатией потребления из-за повышения антикоагуляционной активности крови и лизиса рыхлых сгустков, снижения резистентности сосудов, нарушения функции тромбоцитов, образования комплексных соединений гепарина. В связи с этим при остановке у них носовых кровотечений в комплексной терапии используют гипокоагуляционные средства под контролем тромбоэластограммы (антикоагулянты непрямого действия - дикумарин, нитрофарсин, фенилин).

При повторных упорных кровотечениях из решетчатых артерий для их остановки используют также коагуляцию ветвей решетчатой артерии со стороны глазницы после отслойки надкостницы ее медиальной стенки.

При безуспешности общих и местных гемостатических мероприятий при интенсивных, угрожающих жизни кровотечениях производят перевязку наружных сонных артерий.

Гематома и абсцесс перегородки носа

Этиология. Наиболее частая причина гематомы носовой перегородки - травма ее хряща без смещения и разрыва слизистой оболочки при ударе по носу или падении на нос, при котором происходит кровоизлияние между четырехугольным хрящом и надхрящницей.

Из других, более редких причин следует указать инфекционные заболевания (грипп, корь, скарлатина, рожа); гемопатии (капилляротоксикоз, гемофилия, тромбоцитопения), сопровождающиеся геморрагическим синдромом.

Гематома очень быстро инфицируется, являясь благоприятной средой для постоянно вегетирующих в полости носа микроорганизмов, в результате чего формируется абсцесс перегородки носа. Реже абсцесс носовой перегородки бывает травматическим, возникает вследствие заноса инфекции при ковырянии пальцем в носу.

Абсцесс может развиться и без гематомы - при абсцедирующем фурункуле преддверия носа - и метастатическим путем в результате гематогенного распространения инфекции у детей грудного и раннего возраста при септических состояниях.

В редких случаях абсцесс возникает как осложнение инфекционных заболеваний (грипп, ангина, корь, скарлатина) или в результате распространения гнойного процесса на перегородку со стороны кариозных передних верхних резцов при их периостите. Одонтогенный абсцесс перегородки носа отличается чрезвычайной тяжестью течения с развитием осложнений.

Клиническая характеристика. При гематоме перегородки носа появляются быстро прогрессирующее затруднение носового дыхания и припухлость с обеих сторон передней части носовой перегородки темнобагрового цвета, мягкой консистенции.

Клинически формирование абсцесса перегородки носа сопровождается явлениями интоксикации, головной болью, болью в области носа, повышением температуры до фебрильных цифр, чувством разбитости; определяется резкое затруднение носового дыхания, деформация наружного носа в результате отека и инфильтрации мягких тканей; гиперемия кожи, пастозность век, резкая болезненность при пальпации кончика носа.

При поднятии кончика носа кверху и при передней риноскопии по обеим сторонам перегородки видны покрытые гиперемированной слизистой оболочкой флюктуирующие инфильтраты, закрывающие просвет носовых ходов (рис. 3.12, см. цветную вклейку). Кроме функциональных расстройств, абсцесс перегородки носа довольно быстро вызывает хондроперихондрит четырехугольного хряща с последующим его расплавлением, деформацией и выраженным западением хрящевого отдела спинки носа (рис. 3.13).

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, общего состояния больного, осмотра наружного носа, риноскопических дан-

Рис. 3.13. Западение спинки носа после абсцесса перегородки носа, осложненного хондроперихондритом и расплавлением четырехугольного хряща

ных. В сомнительных случаях производят пункцию и отсасывание кровянистого содержимого.

Дифференциальная диагностика. Гематому дифференцируют от абсцесса перегородки носа с помощью пробной пункции.

Лечение. Гематому перегородки носа часто удается ликвидировать без ее вскрытия путем повторного пунктирования и отсасывания содержимого с последующей тугой тампонадой полости носа. При обширных гематомах перегородки носа показано вскрытие с удалением сгустков крови.

При абсцессе перегородки носа необходимо срочное хирургическое вмешательство. Производят эндоназальное широкое вскрытие абсцесса с обеих сторон на разных уровнях, чтобы не образовалось стойкой перфорации в случае расплавления хряща. В полость абсцесса вводят турунды с гипертоническим раствором, которые меняют 2-3 раза в день.

При затянувшихся абсцессах, признаках перихондрита четырехугольного хряща из полости абсцесса удаляют грануляции, секвестры расплавленного хряща, полость абсцесса промывают раствором антибиотика с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности.

В особо тяжелых случаях, если причиной формирования абсцесса является высокопатогенный стафилококк, показано местное применение антистафилококковой плазмы.

Во всех случаях обязательно внутримышечное введение антибиотиков в достаточных возрастных дозах, при тяжелом общем состоянии показана детоксическая терапия.

При выраженном западении спинки носа в последующем производят пластическую операцию с введением имплантатов в мягкие ткани спинки носа со стороны кончика носа.

Осложнения. При несвоевременной диагностике абсцесса перегородки носа имеется опасность развития тяжелых внутричерепных осложнений: при гематогенном, лимфогенном и периневральном путях инфици-

рования - менингита, тромбоза кавернозного синуса, абсцесса мозга, а у детей раннего возраста - сепсиса с метастазами в различные органы.

Искривление перегородки носа

Изменение положения носовой перегородки играет большую роль в развитии патологии носа у детей.

Этиология и патогенез. Врожденное искривление обусловлено преимущественно следующими причинами:

- различными генетическими синдромами с деформацией лицевых костей, с теми или иными особенностями строения и развития формирующих перегородку эмбриональных закладок и несоответствием роста перегородки носа и сопряженных анатомических образований в эмбриональном периоде, а также вследствие нарушенного роста и давления верхней челюсти;

- девиацией перегородки носа во время прохождения головки через родовые пути, при лицевом предлежании плода, при различных акушерских пособиях (наложение щипцов или ручное пособие). Возможна деформация перегородки во внутриутробном периоде и во время родов.

При рождении выступающие части черепа (теменные и скуловые кости) испытывают большое давление. Компрессионная сила передается косо вниз на верхнюю челюсть и лицевые кости, прижимая их одну к другой. Это давление передается на дугу твердого нёба, вызывая ее изгиб в краниальном направлении (дно носа приподнимается). Уменьшается пространство, занимаемое перегородкой. Перегородка деформируется и приобретает С- или S-образную форму.

В более старшем возрасте иногда наблюдается неравномерный рост костного и хрящевого скелета, вызывающий деформацию перегородки носа.

В самой передней нижней части перегородки у детей находится рудиментарный хрящ Гушке, гипертрофия которого уже при рождении в 16% случаев приводит к появлению шипов или бугров. Искривление, обусловленное указанными факторами, считают физиологическим.

Значительно чаще у детей наблюдаются травматические и компенсаторные искривления перегородки носа.

Травматические деформации возникают в результате бытовой и хирургической травмы.

В отличие от взрослых у детей даже небольшие смещения перегородки носа при травме, проходящие почти незаметно, в последующем

приводят ее к резким искривлениям в связи со смещением зон роста четырехугольного хряща на фоне продолжающегося интенсивного формирования лицевых костей. Прогрессирующему травматическому искривлению перегородки носа у детей в значительной степени способствуют неправильное сопоставление костных фрагментов при репозиции костей носа и возникающие после травмы рубцовые сращения в полости носа.

Компенсаторное искривление перегородки носа у детей возникает при резко выраженной гипергенезии или воспалительной гипертрофии носовых раковин в результате избыточной активизации зон роста на стороне, где давление на них меньше.

Классификация. Искривления перегородки носа подразделяются следующим образом: врожденное и приобретенное; одно- и двустороннее; искривление разнообразной формы.

Деформация носовой перегородки чаще отмечается в хрящевом и одновременно костном отделах, сочетается с утолщением перегородки и с различными образованиями в виде гребней или шипов.

Клиническая характеристика. Резкое нарушение носового дыхания вызывает в растущем организме ряд серьезных общих изменений, ведущих к замедлению роста, отставанию физического и психического развития. Отмечаются частые бронхиты и пневмонии; вследствие понижения газообмена в легких уменьшается щелочной резерв крови с развитием гипоксемии и гиперкапнии.

У большинства детей формируется аденоидный тип лица в связи с нарушением формирования лицевых костей, особенно альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого нёба.

Рецидивирующие и хронические синуситы обусловлены нарушением аэрации околоносовых пазух с затруднением оттока секрета из них на стороне искривления перегородки носа.

На стороне искривления возможно нарушение проходимости слуховой трубы с понижением слуха и развитием рецидивирующего или хронического среднего отита.

Одновременно нарушается общее состояние детей. При этом возможны недомогание, бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, головная боль, похудание, гипотрофия разной степени, психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы, эпилептиформные припадки, бронхиальная астма, ночное недержание мочи, навязчивый кашель, многократное чиханье, спазм голосовой щели), особенно если искривленная часть перегородки соприкасается

со слизистой оболочкой носовых раковин и раздражает чувствительные окончания тройничного нерва.

Истончение слизистой оболочки в месте наибольшего искривления может вызвать носовое кровотечение.

Местные и общие нарушения в организме ребенка зависят от длительности заболевания и выраженности затруднения носового дыхания.

Искривлению перегородки носа обычно сопутствует гипертрофия носовых раковин на ее вогнутой стороне. В ряде случаев средняя носовая раковина и искривленная перегородка носа плотно соприкасаются друг с другом, полностью закрывая обонятельную щель, что вызывает гипосмию или аносмию на стороне сужения полости носа. У некоторых пациентов обоняние нарушается с двух сторон. Нарушению обоняния у таких больных способствует также присоединение воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа.

Лечение. Проводят хирургическое лечение, но не при всяком искривлении перегородки носа необходима операция. Показаниями к операции являются резкое нарушение носового дыхания; психоневротические и рефлекторные расстройства, энурез, эпилептиформные припадки, бронхиальная астма; прогрессирующее нарастание деформации перегородки и спинки носа в период интенсивного формирования лицевого скелета вследствие смещения зон роста; нарушение обоняния на стороне искривления перегородки носа; рецидивирующие и хронические ларинготрахеобронхиты и пневмонии; рецидивирующие и хронические синуситы; звукопроводящая тугоухость, секреторные, рецидивирующие и хронические отиты на стороне искривления перегородки носа; нарушение формирования речи.

Для восстановления носового дыхания резецируется лишь та часть перегородки носа, которая суживает просвет носовых ходов (рис. 3.14, см. цветную вклейку).

Подслизистую резекцию перегородки носа по Ж. Киллиану производят следующим образом. Под местной анестезией или под наркозом после вертикального разреза на стороне выстояния искривленной части перегородки носа, отступив приблизительно на 1 см от переднего края четырехугольного хряща, тупым и острым путями отсепаровывают слизистую оболочку с надхрящницей несколько выше разреза.

Перерезают обнаженный хрящ до надхрящницы противоположной стороны так, чтобы не поранить ее и слизистую оболочку во избежание последующего дефекта перегородки носа.

Последовательно щадяще резецируют обнаженный скелет перегородки между браншами носового зеркала, искривленную хрящевую часть удаляют с помощью специального вращающегося ножа Баленджера обязательно с сохранением под спинкой носа хрящевого каркаса шириной 0,5-1 см во избежание ее западения. Долотом удаляют деформированные костные сегменты перегородки носа.

Слизисто-надхрящничные лоскуты сближают между собой, укладывают на место и фиксируют с помощью передней тампонады носа на 1-2 сут. В последующие дни проводят рыхлую переднюю тампонаду с различными эмульсиями и мазями.

Из-за опасения нарушения развития лицевых костей операцию обычно производят больному в возрасте 12-18 лет и в более старшем возрасте. Однако по показаниям, при резком искривлении перегородки с нарушением дыхательной и обонятельной функций носа, операцию можно выполнить и в более раннем возрасте, начиная с 5-6 лет. У детей младшего возраста операцию производят под наркозом, она должна быть максимально щадящей. Восстановление носового дыхания в этих случаях служит профилактикой патологических состояний, непосредственно связанных с нарушением носового дыхания.

Консервативная резекция носовой перегородки по В.И. Воячеку заключается в ее частичном удалении или рассечении на несколько фрагментов для большей податливости с последующей тампонадой носа и фиксацией перегородки в нужном положении.

Осложнения после операции возникают редко; это ангина, острый средний отит, перфорация перегородки носа, острый синусит и др.

Атрезии полости носа

Этиология. У детей младшего возраста атрезии чаще бывают врожденными и обусловлены дизэмбриогенезом лицевых костей, проявляются как самостоятельная аномалия носа или как компонент генетического синдрома. У детей старшего возраста они обычно бывают приобретенными, преимущественно травматического генеза и обусловлены бытовыми травмами (механическими или термическими), хирургическими вмешательствами (тампонада носа, продленная назотрахеальная интубация, подслизистая резекция перегородки носа, гальванокаустика или ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин, удаление новообразований полости носа), язвенными процессами при острых и хронических воспалительных заболеваниях (дифтерия, рожа, абсцесс перегородки носа, волчанка, туберкулез, инфекционные гранулемы).

Классификация. По степени распространения атрезии бывают полными, когда они целиком закрывают просвет носовой полости, и частичными, по структуре - костными, хрящевыми и соединительнотканными.

Лечение хирургическое - удаление рубцовой или костной ткани с последующим длительным формированием просвета полости носа дренажными термопластическими трубками.

Синехии

Синехии представляют собой тонкие соединительнотканные перемычки между противолежащими образованиями полости носа.

Этиология и патогенез. Возникают при тех же обстоятельствах, что и приобретенные атрезии. Лишенные эпителия участки слизистой оболочки срастаются между собой в результате организации экссудата.

Классификация. Синехии бывают исключительно приобретенными.

Клиническая характеристика. Между элементами полости носа существуют рубцовые перемычки.

Лечение. Иссечение или ультразвуковая дезинтеграция рубцовых перемычек с последующей тампонадой и формированием просвета носовой полости дренажными термопластическими трубками.

Изъязвление и перфорация носовой перегородки

Этиология и патогенез. В зависимости от этиологического фактора изъязвления носовой перегородки имеют различную локализацию. Передние отделы перегородки носа поражаются при переднем сухом рините, когда дети систематически ковыряют в носу пальцем. Инфицирование ссадин приводит к образованию ограниченной язвы, которая при такой же язве с другой стороны приводит к формированию перфорации в хрящевой части перегородки носа вследствие развития локального хондроперихондрита четырехугольного хряща; диаметр перфорации достигает 1 см и более.

Перфорации перегородки носа значительного размера формируются после подслизистой резекции, если при выделении искривленной части перегородки травмируются надхрящница и слизистая оболочка противоположной стороны.

Клиническая характеристика. При небольшой перфорации перегородки носа отмечается свистящий звук в полости носа при ходьбе или беге в результате форсированного движения воздуха через перфорационное отверстие.

Дифференциальная диагностика. Эту патологию дифференцируют у детей с туберкулезной язвой, которая имеет фестончатую форму с блед-

ными грануляциями по краям; у взрослых - с сифилитической гуммой, поражающей главным образом костную часть перегородки носа.

Лечение. Попытки пластического закрытия перфорации перегородки носа часто бывают неудачными из-за отторжения имплантата. Для ликвидации свиста в носу иногда расширяют перфорационное отверстие.

Острые воспалительные заболевания полости носа Острый ринит

Распространенность. Одно из самых частых заболеваний в детском возрасте.

Этиология. Острый ринит может быть самостоятельным заболеванием вирусной и бактериальной этиологии или симптомом различных инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп, менингококковая инфекция, корь, скарлатина, дифтерия).

Возбудители заболевания - преимущественно кокковая микрофлора (стрептококк, стафилококк, пневмококк, палочка Фридлендера) и фильтрующиеся вирусы (гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальные вирусы, риновирусы, вирусы Коксаки и ЕСНО - энтероцитопатогенный человеческий вирус).

Среди предрасполагающих факторов, снижающих защитные функции слизистой оболочки носа, имеют значение охлаждение, резкие колебания температуры, загрязненный воздух, снижение иммунобиологических реакций, аллергический фон, аденоиды, гипертрофический ринит, латентно протекающий синусит.

Клиническая характеристика. Острый ринит поражает обе половины носа.

В развитии воспалительных локальных изменений слизистой оболочки полости носа выделяют 3 стадии:

стадия раздражения: сухость и заложенность носа, набухание и гиперемия слизистой оболочки, особенно в области носовых раковин;

серозная стадия: резкое нарушение носового дыхания, обильные слизистые выделения из носа, чиханье, слезотечение, конъюнктивит;

стадия слизисто-гнойных выделений, характеризующаяся улучшением носового дыхания; слизисто-гнойные выделения постепенно уменьшаются, выздоровление наступает через 7-8 дней.

При микроскопическом исследовании определяются мелкоклеточная инфильтрация в эпителиальном и подслизистом слое, расширение кровеносных сосудов, отторжение эпителия.

Заболевание развивается остро, проявляется ознобом, недомоганием, головной болью, чиханьем и навязчивым кашлем, понижением обоняния, изменением вкуса и тембра голоса, гнусавостью, снижением слуха, слезотечением и конъюнктивитом.

При пальпации может быть локальная болезненность в области лба и переносицы.

Острый ринит у детей старшего возраста протекает почти так же, как у взрослых. У детей грудного возраста острый ринит - тяжелое заболевание с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает острый ринит.

Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки вызывает затруднение или прекращение носового дыхания. Дыхание ребенка в этих случаях определяется как «летучее»: дети дышат часто и поверхностно, но крылья носа не раздуваются, как при пневмонии. В связи с этим сосание резко затрудняется и даже становится невозможным, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, худеет, присоединяется парентеральная диспепсия (рвота, жидкий стул), повышается температура.

Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большим затруднением дыхания, нарушением общего состояния ребенка.

При значительном сужении просвета носовых ходов ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать - ложный опистотонус с напряжением переднего (большого) родничка, возможны судороги.

В связи с выраженной генерализацией любого воспаления у грудных детей воспалительный процесс не может локализоваться в полости носа: острый ринит у них обычно сопровождается фарингитом и определяется как острый ринофарингит. При этом на мягком нёбе определяются покрасневшие, выдающиеся вперед бугорки - закупоренные слизистые железки (симптом Гепперта).

У грудных детей бывает так называемый задний насморк, обусловленный скоплением инфицированной слизи в задних отделах полости носа в связи с затруднением выделения ее в носоглотку из-за особенностей строения хоан. На задней стенке глотки видны полоски вязкой мокроты, спускающейся из носа. Отмечается гиперемия лимфоидных гранул задней стенки глотки. Определяются увеличенные затылочные и шейные лимфатические узлы.

Нередко ринофарингит осложняется трахеобронхитом, бронхопневмонией, отитом, стоматитом, этмоидитом, дакриоциститом, дер-

матитом преддверия носа и носогубной области, редко - заглоточным абсцессом.

Острый ринит при инфекционных заболеваниях имеет ряд особенностей, свойственных определенному виду инфекции.

Диагностика. Диагноз острого ринита ставят на основании данных анамнеза, жалоб больного или родителей, эпидемиологических данных и результатов риноскопии.

Лечение. Комплексное лечение включает симптоматическую, гипосенсибилизирующую, ингаляционную терапию, диуретические средства, иммунотерапию.

Местное лечение направлено на восстановление носового дыхания. В нос закапывают сосудосуживающие растворы с последующим высмаркиванием, а у детей грудного возраста - с отсасыванием из носа слизистых выделений при помощи маленького резинового баллончика и тонкой резиновой трубочки перед кормлением, а после кормления в нос закапывают раствор колларгола или протаргола.

Кожу преддверия носа и носогубной области обрабатывают индифферентной мазью.

Из сосудосуживающих растворов используют растворы нафтизина, галазолина, эфедрина, тизина, эмульсию санорина, раствор адреналина с антисептическими средствами, колларгол или протаргол, у детей старшего возраста - ментоловые капли.

У детей до 5 лет использование ментола в любых комбинациях противопоказано в связи с возможностью развития рефлекторного ларингоспазма.

Растворы антибиотиков и инсуффляция порошка с антибиотиками не рекомендуются, так как они нарушают функцию мерцательного эпителия и приводят к сенсибилизации организма.

Одновременно проводят симптоматическое, общеукрепляющее лечение, применяют интерферон (лейкоцитарный, лимфобластный или иммунный) в виде капель в нос и в аэрозольных ингаляциях. Для ингаляционной терапии используют растворы новоимманина в разведении 1:10, 0,1% раствор хинозола на 20% растворе глюкозы, 0,1-0,2% раствор этония на изотоническом растворе хлорида натрия, 1% раствор хлорофиллипта в разведении 1:20.

Широко используют рефлекторную терапию (горячие ножные ванны, горчичники к икрам, сухая горчица в чулке к подошве), а также физиотерапия (эритемные дозы ультрафиолетовых лучей на подошвы ног, на лицо, СВЧ и инфраруж на область носа).

Профилактика состоит в систематическом закаливании, применении общеукрепляющих средств, своевременном устранении патологии носа и носоглотки (аденоиды, хронические риниты, искривление перегородки носа).

YAmedik.org