ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗОВ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗОВ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Многие существовавшие методы определения степени тяжести гестозов (шкала Goe-ке, Виттлингера, Беккер С.М., Грищенко В.И.) учитывали только клинические проявления заболевания. В то же время в последние годы изменилась картина заболевания: гестозы протекают атипично и начинаются во II триместре беременности. Исход беременности для матери и плода во многом зависит не только от общеклинических проявлений гестоза, но и от длительности его течения, наличия плацентарной недостаточности и экстрагенитальной патологии. Наиболее приемлемой в настоящее время следует считать балльную шкалу, рекомендованную МЗ РФ (Савельева Г.М. и соавт, 1999) и различающую нефропатию легкой, средней и тяжелой степени. Преэклампсия и эклампсия рассматриваются как осложнения тяжелой нефропатии. Данная классификация удобна для практических врачей, так как используемые в ней критерии оценки тяжести гестоза не требуют дорогостоящих и длительных по времени методик (табл. 16).

Оценка до 7 баллов соответствует легкой степени тяжести, 8-11 - средней, а 12 и выше - тяжелой.

Нерешенной до настоящего времени является проблема прогнозирования течения гестоза, особенно при отсутствии выраженных клинических признаков. В стандарт обследования беременных с гестозом должны быть включены не только общепринятые лабораторные методы исследования, но и тщательное изучение системной материнской и плодовой гемодинамики и системы гемостаза.

Объективными критериями тяжелой нефропатии являются следующие показатели:

• систолическое АД 150 мм рт.ст. и выше, диастолическое АД 100 мм рт.ст. и выше;

•  протеинурия до 5 г/сут и более;

•  олигурия (суточный диурез менее 400 мл);

•  гипокинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС (более 2000 дин-с-см-5);

•  выраженные нарушения кровотока в почечных артериях (СДО в почечных артериях >2,3);

•  двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях (СДО в маточных артериях >2,4);

Таблица 16. Балльная шкала оценки степени тяжести гестоза

Баллы

1

2

3

Отеки

На голенях или патологическая прибавка массы тела

На голенях и передней брюшной стенке

Генерализованные

Протеинурия, г/л

0,033-0,132

0,132-1,0

1,0 и более

АД систолическое, мм рт.ст.

130-150

150-170

более 170

АД диастолическое, мм рт.ст.

85-90

90-110

более 110

Начало гестоза

36-40 нед

30-35 нед

До 30 нед

Гипотрофия плода

Нет

I степени

II-III степени

Экстрагенитальные заболевания

Проявление до беременности

Проявление во время беременности

Проявление до и во время беременности

•  выраженные нарушения мозгового кровотока (ретроградный ток крови в надблоковых артериях, повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0);

•  отсутствие нормализации или ухудшение показателей системной материнской гемодинамики на фоне комплексной интенсивной терапии гестоза;

•  тромбоцитопения (менее 100-109/л), гипокоагуляция, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия;

•  повышение уровня Д-димеров в сыворотке крови более 0,5 нг/л. Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о

тяжелом состоянии беременной и нередко предшествует эклампсии.

Лечение беременных с гестозом в условиях женской консультации недопустимо! Ведение беременных с данной патологией проводится только в акушерском стационаре крупного родовспомогательного учреждения регионального уровня, оснащенного современной лечебно-диагностической аппаратурой. Комплексная патогенетическая терапия должна быть направлена на:

•  создание лечебно-охранительного режима;

•  быстрое и бережное родоразрешение;

•  восстановление функций жизненно важных органов (инфузионно-трансфузионная терапия, гипотензивная терапия, нормализация реологических и гемостазиологических свойств крови, восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма).

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется с помощью седативной и психотропной терапии. У беременных с легкой и средней тяжести нефропатией предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (валериана по 1 таблетке 3 раза в день, экстракт пустырника по 20 капель 3 раза в день) в сочетании с транквилизаторами (диазепам 5-15 мг в сут, хлордиазепоксид 10-30 мг в сут).

При среднетяжелой и тяжелой нефропатии и преэклампсии все манипуляции проводят на фоне транквилизаторов и нейролептиков (реланиум 0,5% 2,0 мл, дроперидол 0,25% 2,0-4,0 мл в/м или в/в) с использованием барбитуратов. Эклампсия является показанием к интубации и ИВЛ.

Основные принципы родоразрешения. Роды через естественные родовые пути допустимы при наличии следующих условий:

•  нефропатия легкой степени;

•  отсутствие акушерской и экстрагенитальной патологии;

•  положительный эффект от лечения, подтвержденный лабораторно-инструментальными методами исследования;

•  отсутствие клинических проявлений плацентарной недостаточности.

При возможности ведения родов через естественные родовые пути для подготовки шейки матки необходимо применять простагландинсодержащие гели. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением. При родоразрешении через естественные родовые пути проводится поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию, внутривенная инфузия ганглиоблокаторов и спазмолитиков. Роды в обязательном порядке ведутся под строгим кардиомониторным наблюдением за состоянием матери и плода (ЭКГ матери, мониторинг ЧСС и АД матери, КТГ плода). При возникновении любых осложнений необходимо ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении. Терапия гестоза продолжается в послеродовом периоде.

В настоящее время значительно расширены показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения. Показаниями к плановой операции кесарева сечения при гестозах являются:

•  гестоз средней и тяжелой степени;

•  сочетание гестоза с экстрагенитальной патологией;

•  отсутствие эффекта от проводимой терапии;

•  сочетание гестоза с выраженной плацентарной недостаточностью.

Беременные с тяжелыми осложнениями гестоза (преэклампсия, эклампсия, постэкламптическая кома, кровоизлияние в мозг, ОПН, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) родоразрешаются путем операции кесарева сечения в экстренном порядке при поступлении беременной в акушерский стационар. При выявлении критического состояния артериального и венозного плодового кровотока - отсутствие или ретроградное направление кровотока в артерии пуповины - проводят кесарево сечение.

Учитывая наличие хронического ДВС-синдрома при гестозах, проводится лапаротомия по Джоэл-Кохену с модификацией кесарева сечения по М. Штарк. Оптимальным методом обезболивания является спинномозговая и/или эпидуральная анестезия. Эндотрахеальный наркоз используется при эклампсии, постэкламптической коме и критическом состоянии беременной.

Гипотензивная терапия должна отвечать следующим требованиям:

•  безопасность препарата для плода;

•  патогенез артериальной гипертензии;

•  препарат не должен оказывать существенное влияние на течение беременности и родов.

Гипотензивная терапия проводится при уровне систолического АД, превышающего исходное на 30 мм рт.ст., а диастолического - на 15 мм рт.ст. Кроме общепризнанных препаратов (бендазол, папаверин, аминофиллин) в настоящее время рекомендуются антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г в сут, верапамил по 80 мг 3 раза в сут, амлодипин по 5 мг 1 раз в сут); блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов имидазолин по 150 мг 3 раза в сут, атенолол 100 мг 1 раз в сут, лабеталол до 300 мг в сут); вазодилататоры (гидралазин 10-25 мг 3 раза в сут, празозин 1 мг 1-2 раза в сут, нитропруссид натрия 50-100 мкг); ганглиоблокаторы (азаметония бромид 5% 0,2-0,75 мл).

При легкой степени нефропатии используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики). При средней степени тяжести нефропатии - комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом на монотерапию. Наибольшей эффективностью обладают комбинации: антагонисты кальция клофеллином, вазодилататоры с клофеллином.

С внедрением методов исследования центральной материнской гемодинамики применяется дифференцированный подход к гипотензивной терапии в зависимости от типа ЦМГ:

•  гиперкинетический тип ЦМГ - показано назначение β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, атенолол), обладающих отрицательным хроно- и инотропным действием;

•  эукинетический тип ЦМГ - рекомендуется назначение допегита или антагонистов кальция (верапамил, нифедепин, исрадипин);

•  гипокинетический тип ЦМГ - лечение обязательно проводится на фоне инфузионной терапии с использованием клофелина (симпатолитика центрального действия, снижающего ОПСС) и антагонистов кальция (нифедипин, исрадипин).

При тяжелых формах гестоза проводится комплексная гипотензивная терапия. Оптимальным условием ее проведения является значение ЦВД не менее 5-8 мм вод.ст. При ЦВД менее 3 см вод.ст. гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия.

Магния сульфат. Магния сульфат оказывает антигипертензивное, седативное и противосудорожное действие. Одномоментное введение от 4 до 6 г препарата сопровождается увеличением концентрации магния от 5 до 9 мг/дл в материнской плазме, однако через 1 ч концентрация снижается до 3-4 мг/дл. Учитывая кратковременное гипотензивное действие магния сульфата, препарат необходимо вводить с помощью инфузомата со скоростью 8 мл (2 г сухого вещества) в час. Магнезиальную терапию проводят под контролем уровня магния в плазме (не более 8 мг/дл). При передозировке препарата (снижение коленного рефлекса) показано внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция.

При отсутствии эффекта от магнезиальной терапии используют ганглиоблокаторы или производные нитратов (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) проводится для нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы,

реологических и гемостазиологических свойств крови, макро- и микрогемодинамики. Соотношение коллоидов и кристаллоидов определяются значениями гематокрита (от 27 до 35%), диуреза, ЦВД, содержанием белка в крови и показателей гемостаза. Объем ИТТ не должен превышать 2 л в сут.

При проведении ИТТ важна скорость введения инфузии и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость ее должна в 2-3 раза превышать диурез, в последующем количество выводимой мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5 раза. Возможные осложнения при превалировании в составе ИТТ коллоидов - коллоидный нефроз и нарастание гипертензии, при передозировке кристаллоидов - гипергидратация.

В настоящее время препаратом выбора для восполнения ОЦК являются 6 и 10% растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, инфукол, HAES). По сравнению с декстранами гидроксиэтилированные крахмалы быстро восстанавливают гемодинамическое равновесие, достаточно долго находятся в сосудистом русле, устраняют артериолоспазм, легко метаболизируются, не накапливаются в тканях и не воздействуют на иммунную систему.

Гемотрансфузия проводится только при массивных акушерских кровотечениях (кровопотеря - более 2000 мл, гемоглобин - менее 70 г/л, гематокрит - менее 25). Целесообразно переливание не цельной крови, а эритроцитарной и тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы и криопреципитата.

Нормализация реологических и гемостазиологических свойств крови проводится с помощью дезагрегантов: трентал (200-300 мг в сут), курантил (100-200 мг в сут), фраксипарин (280 МЕ в сут), аспирин. Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зависимости от показателей системы гемостаза (до 300 мг в сут), при нормализации общего состояния и биохимических показателей доза аспирина должна составлять 60 мг/сут).

Показанием к введению фраксипарина является снижение эндогенного гепарина до 0,04 ЕД/мл, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Применение допускается только при наличии динамического лабораторного контроля коагулограммы. Противопоказанием является выраженная гипертензия и тромбоцитопения (угроза кровоизлияния).

Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма осуществляется антиоксидантами:

витамин Е (600 мг), актовегин (750 мг), витамин С (100 мг), глютаминовая кислота (3 г) и мембранстабилизаторами: липостабил (по

2 капсулы 3 раза в день), эссенциальные фосфолипиды (по 2 капсулы

3 раза в день).

Важное значение в настоящее время приобретают эфферентные методы лечения гестоза (экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации - плазмаферез и ультрафильтрация). Показаниями к эфферентным методам лечения являются:

•  раннее начало и длительное течение гестоза;

•  наличие в анамнезе тяжелого гестоза (превентивная детоксикация);

•  гестоз средней и тяжелой степени.

После родоразрешения показаниями к ним являются:

•  эклампсия;

•  острая почечная недостаточность (в сочетании с гемодиализом);

•  HELLP-синдром;

•  ОЖГБ;

•  ДВС-синдром.

Терапия гестоза проводится под строгим лабораторно-инструментальным контролем:

•  ЦВД (в пределах 5-10 см вод.ст.);

•  диурез (не менее 35 мл/ч);

•  концентрационные показатели крови (гемоглобин не менее 70 г/л, тромбоциты - не менее 100-109/л);

•  биохимические показатели крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы - АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина);

•  эхокардиография с определением параметров ЦМГ и ОПСС (ударный индекс не менее 24,7 мл/м2, сердечный индекс не менее 2,4 л/мин/м2, ОПСС не более 1500 дин-с-см-5);

•  допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока (СДО в маточных артериях - не более 2,4, в спиральных артериях - не более 1,85);

•  допплерометрическое исследование кровотока в почечных сосудах (СДО в почечных артериях - не более 2,3);

•  допплерометрическое исследование церебрального кровотока (ПИ во внутренней сонной артерии - не более 1,2).

Степень тяжести гестоза на фоне лечения необходимо оценивать каждые 2-3 дня при легкой степени, каждый день - при средней и

каждые 2 ч - при тяжелой. В настоящее время считается общепризнанным, что сроки лечения гестоза должны быть ограничены. При гестозе легкой степени максимально допустимо лечение в течение 10 дней, средней степени - 5-6 дней, нефропатии тяжелой степени - 3-6 ч. При неэффективности проводимой комплексной терапии в течение указанных сроков, а также нарастании симптомов гестоза необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешении. Нельзя забывать всем известное выражение Ф. Ариаса: «Пытаясь справиться с осложнившимся течением заболевания с помощью гипотензивных препаратов и не проводя родоразрешения, врач создает все условия для тяжелейших последствий как для матери, так и плода».

В послеродовом периоде родильницам с гестозом продолжают проводить комплексное лечение до исчезновения клинических и лабораторных показателей данной патологии. Женщинам, перенесшим среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, кроме клинико-лабораторного обследования, необходимо проводить комплексную динамическую оценку состояния системной гемодинамики. Исследование центральной материнской, церебральной и почечной гемодинамики следует проводить в 1-3, 5 и 9-е сут после родоразрешения с целью выявления нарушений системного кровообращения и проведения адекватной патогенетической терапии.

Численные значения ПИ во внутренней сонной артерии более 1,2 следует считать диагностическим признаком нарушений церебральной гемодинамики. Возрастание ПИ во внутренней сонной артерии до 1,6 является фактором риска развития послеродовой эклампсии.

Дифференцированную гипотензивную терапию проводят в зависимости от типа центральной материнской гемодинамики. При эукинетическом типе ЦМГ препаратом выбора является комбинированный препарат пролонгированного действия - логимакс (кардиоселективный βl-адреноблокатор и блокатор кальциевых каналов), оказывающий гипотензивное действие и приводящий к снижению ОПСС без заметного влияния на объемные показатели работы сердца. Логимакс назначают в дозе 5/50 мг в сут. При гипокинетическом типе ЦМГ хороший эффект оказывает ингибитор АПФ - диротон (лизиноприл), приводящий к снижению пре- и постнагрузки на миокард, снижению ОПСС, увеличению сердечного выброса и улучшению регионарного кровотока. Диротон назначают в дозе 20 мг/сут. Родильницам со среднетяжелыми формами гестоза указанные пре-

параты назначают в течение 12-14 сут, с тяжелыми - 16-21 сут (до момента выписки родильницы из стационара).

Критериями эффективности проводимой терапии со стороны центральной материнской гемодинамики являются снижение систолического и диастолического АД, понижение ОПСС не менее, чем на 30%, возрастание УИ и СИ не менее чем на 25%, снижение ПИ во внутренней сонной артерии и СДО в почечных сосудах. Длительность курса гипотензивной терапии определяется сроками нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики. Сохранение клинических проявлений гестоза и наличие патологических показателей системной материнской гемодинамики является показанием к пролонгированию терапии с последующим решением вопроса о целесообразности пролонгирования лечения под наблюдением терапевта, невропатолога и нефролога.

Родильниц с гестозом выписывают из стационара после нормализации артериального давления и отсутствии протеинурии. При гестозе легкой степени тяжести не ранее 7-х сут, средней - не ранее 10-х сут, тяжелой - не ранее 15-х сут.

YAmedik.org