ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВОРОТОВ СЕРДЦА ВОКРУГ ПЕРЕДНЕЗАДНЕЙ, ПРОДОЛЬНОЙ И ПОПЕРЕЧНОЙ ОСЕЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВОРОТОВ СЕРДЦА ВОКРУГ ПЕРЕДНЕЗАДНЕЙ, ПРОДОЛЬНОЙ И ПОПЕРЕЧНОЙ ОСЕЙ

Определение положения электрической оси сердца

Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца (среднего результирующего вектора А QRS) во фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 3.13):

Рис. 3.13. Различные варианты положения электрической оси сердца

1) нормальное положение, когда угол α составляет от +30° до +69°;

2) вертикальное положение - угол α от +70° до +90°;

3) горизонтальное - угол α от 0° до +29°;

4) отклонение оси вправо - угол α от +91° до ±180°;

5) отклонение оси влево - угол α от 0° до -90°.

Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Bayley. Обычно для этой цели используют диаграммы и таблицы, приведенные в специальных руководствах по электрокардиографии.

Более простым, хотя и менее точным способом оценки положения электрической оси сердца является визуальное определение угла α. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (или, соответственно, отрицательную) часть оси этого отведения.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

В таблице 3.2 приведены отведения, в которых в зависимости от положения электрической оси сердца имеется максимальная положительная, максимальная отрицательная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и алгебраическая сумма зубцов, равная нулю.

Таблица 3.2

Конфигурация комплекса QRS в зависимости от положения электрической оси сердца

На рисунках 3.14-3.21 в качестве примера приведены ЭКГ при различном положении электрической оси сердца. Из таблицы и рисунков видно, что при:

1) нормальном положении электрической оси сердца (угол α от +30° до +69°) амплитуда Rh > Ri > Rm, а в отведениях III и/или aVL зубцы R и S примерно равны друг другу;

2) горизонтальном положении электрической оси сердца (угол α от 0° до +29°) амплитуда Ri > Rh > Riii, а в отведениях aVF и/или III регистрируется комплекс типа RS;

3) вертикальном положении электрической оси сердца (угол α от +70° до +90°) амплитуда Rn > Rm > Ri, а в отведениях I и/или aVL записывается комплекс типа RS;

4) отклонении электрической оси сердца влево (угол α от 0° до -90°) максимальная положительная сумма зубцов регистрируется в отведениях I и/или aVL (или aVL и aVR), в отведениях aVR, aVF и/или II или I записывается комплекс типа RS и имеется глубокий зубец S в отведениях III или/и aVF;

5) при отклонении электрической оси сердца вправо (угол α от 91° до ±180°) максимальный зубец R фиксируется в отведениях aVF и/или III (или aVR), комплекс типа RS - в отведениях I и/или II (или aVR), а глубокий зубец S - в отведениях aVL и/или I.

Рис. 3.14. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол α +60°

Рис. 3.15. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол α +30°

Рис. 3.16. Вертикальное положение электрической оси сердца. Угол α +90°

Рис. 3.17. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол α 0°

Рис. 3.18. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол α +15°

Рис. 3.19. Отклонение электрической оси сердца влево. Угол α -30°

Рис. 3.20. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол α -60°

Рис. 3.21. Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол α +120°

Рис. 3.22. Форма желудочкового комплекса QRS в грудных отведениях при поворотах сердца вокруг продольной оси (модификация схемы A.3. Чернова и М.И. Кечкера, 1979)

Определение поворотов сердца вокруг продольной оси

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости. Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (рис. 3.22а) переходная зона расположена чаще всего в отведении V3. В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S. В отведении V6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qR или qRs.

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки), переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V4, а в отведении V6 комплекс принимает форму RS (рис. 3.22б). При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо к отведению V2. В отведениях V6, V5 регистрируется углубленный (но не патологический) зубец Q, а комплекс QRS принимает вид qR (рис. 3.22в).

Рис. 3.23. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке с поворотом электрической оси сердца вправо (угол α +120°)

Рис. 3.24. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с горизонтальным положением электрической оси сердца (угол α +15°)

Следует помнить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо (рис. 3.23), а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево (рис. 3.24).

Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед (рис. 3.25 б) желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRi, qRn, qRm. Наоборот, при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSn, RSiii (рис. 3.25 в).

Рис. 3.25. Форма ЭКГ в трех стандартных отведениях в норме (а) и при поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед (б) и верхушкой назад (в)

Анализ предсердного зубца Р

Aнализ зубца Р включает:

•  измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм);

•  измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с);

•  определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III;

•  определение формы зубца Р.

1. При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) зубцы Р в отведениях I, II и III положительные.

2. При направлении движения волны возбуждения по предсердиям снизу вверх (если водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части AB-узла) зубцы Р в этих отведениях отрицательные.

3. Расщепленный с двумя вершинами зубец Р в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для выраженной гипертрофии левого предсердия, например, у больных с митральными пороками сердца (P-mitrale). Заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях II, III, aVF (Р-ри1топа1е) появляются при гипертрофии правого предсердия, например у больных с легочным сердцем (см. ниже).

Анализ желудочкового комплекса QRST Анализ комплекса QRS включает.

1. Оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12-ти отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей.

2. Измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более У4 амплитуды зубца R в этом же отведении.

3. Оценку зубцов R с измерением их амплитуды, продолжительности интервала внутреннего отклонения (в отведениях V1 и V6) и определением возможного расщепления зубца R или появления второго дополнительного зубца R' (γ') в том же отведении.

4. Оценку зубцов S с измерением их амплитуды, а также определением возможного уширения, зазубренности или расщепления зубца S.

Анализ сегмента RS-T. Aнализируя состояние сегмента RS-T, необходимо:

•  измерить положительное (+) или отрицательное (-) отклонение точки соединения (j) от изоэлектрической линии;

•  измерить величину возможного смещения сегмента RS-Tна расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j;

•  определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещение.

При анализе зубца Т следует:

•  определить полярность зубца Т;

•  оценить форму зубца Т;

•  измерить амплитуду зубца Т.

В норме в большинстве отведений, кроме V1, V2 и aVR, зубец Т положительный, асимметричный (имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено). В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный, в отведениях V1-V2, III и aVF может быть положительным, двухфазным или слабо отрицательным.

Анализ интервала Q-T включает его измерение от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнение с должной величиной этого показателя, рассчитанной по формуле Базетта:

где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла.

Электрокардиографическое заключение

В электрокардиографическом заключении указывают:

1) основной водитель ритма: синусовый или несинусовый (какой именно) ритм;

2) регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм;

3) число сердечных сокращений (ЧСС);

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца;

6) нарушений проводимости;

в) гипертрофии миокарда желудочков и/или предсердий, а также их острых перегрузок;

г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов и т.п.).

YAmedik.org