ЭМБРИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ

ЭМБРИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ

3.1.1. Основные этапы эмбрионального развития

Закладка обонятельного органа происходит в начале 3 недели гестационного периода в виде утолщения эктодермы на обеих сторонах головного конца эмбриона кпереди от глазных пузырей, которые сначала отдалены, а затем постепенно сближаются c ротовой бухтой.

К концу 3 недели образуются обонятельные ямки путем внедрения обонятельных долей в мезодерму. В дальнейшем обонятельная ямка превращается в слепой мешок, все более приближаясь к ротовой полости.

В конце 1 месяца развития головной конец эмбриона сильно разрастается и образует 5 выступов, или отростков: лобный, два верхнечелюстных и два нижнечелюстных. Эти отростки формируют ротовую впадину.

Из ротовой впадины впоследствии образуются:

- передняя доля гипофиза;

- часть ротовой полости;

- нёбная и глоточная миндалины;

- карман Ратке;

- обонятельные ямки, формирующиеся у переднего края лобного отростка, который к этому времени распадается на 3 лопасти: среднюю и две боковые.

Образование полости носа происходит большей частью из ротовой впадины, меньшей частью - из обонятельных ямок. Срастание между собой среднего, боковых носовых и верхнечелюстных отростков приводит к формированию наружного носа в виде трубки, заложенной в соединительной ткани лица на обеих сторонах после прорыва носонёбной перепонки, отделяющей дно слепого мешка от ротовой полости с формированием узких, длинных первичных хоан.

Эмбриональная ткань между передними отверстиями трубок - наружными носовыми отверстиями и первичными хоанами называется первичным нёбом. Из него формируются вторичное нёбо, верхняя губа и

альвеолярный отросток. Первичная носовая полость превращается во вторичную путем образования вторичного нёба.

На 2 месяце гестационного периода из головной кишки образуется 5 жаберных карманов. Навстречу им растут аналогичные выпячивания эктодермы - жаберные щели. Жаберные карманы и соответствующие им жаберные щели образуют жаберные дуги. Жаберный аппарат, имеющий большое значение у низших животных (рыб, земноводных), у человека большей частью подвергается обратному развитию. Его производными являются:

- слуховые трубы;

- среднее ухо;

- воронки миндалин;

- закладки паращитовидных и вилочковой желез.

Носовая полость, сообщающаяся с глоткой посредством вторичных хоан, возникает после соединения первичных носовых полостей с верхним отделом первичной ротовой полости. Эмбриональная нёбная щель соединяет обе первичные носовые полости.

В конце 2 месяца первичные носовые полости открываются в верхний отдел первичной ротовой полости.

Нёбные пластинки постепенно срастаются между собой и с носовой перегородкой одновременно с полным разделением половин носа.

Вторичная (окончательная) носовая полость, открывающаяся в глотку посредством вторичной хоаны, возникает из объединения первичной носовой полости и верхнего этажа первичной ротовой полости.

Первичные решетчатые раковины появляются сначала в верхнем отделе носовой перегородки с последующим перемещением через свод носа на его боковую стенку. Сначала они множественные из-за дополнительных мелких складок; в процессе их редуцирования остается лишь рудиментарная верхняя носовая раковина.

В конце 2 месяца в среднем носовом ходе развивается решетчатый пузырек и на 70-й день - крючковидный отросток, которые ограничивают полулунную щель, углубляющуюся в воронку.

Первичные раковины, заложенные на боковой стенке носовой полости maxillo-turbinale и nasoturbinale, превращаются в нижнюю носовую раковину и agger nasi.

Якобсонов (сошниково-носовой) орган развивается в начале 2 месяца гестационного периода в виде постепенно углубляющейся борозды в нижней части носовой перегородки с последующим формированием в заднем отделе чувствительного эпителия, получающего нервные волокна из обонятельного нерва.

В течение 6 недели гестации происходит развитие носослезного канала из глазничного конца слезно-носовой борозды в результате врастания эпителиального тяжа в соединительную ткань навстречу эпителию носовой полости, который на 11 неделе превращается в слепо заканчивающийся внизу канал с прорывом в нижний носовой ход лишь на 6 месяце гестационного периода.

На 3 месяце уже хорошо сформированы хрящевая носовая перегородка и боковые стенки полости носа. В образовании носовой перегородки участвует два выроста из внутренних лобных отростков, которые, сливаясь, превращаются в хрящ, а затем частично окостеневают. Окостенение различных отделов полости носа происходит в различные сроки.

На 6-м месяце гестации начинается окостенение продырявленной пластинки, переходящее на перпендикулярную пластинку. Передний отдел перегородки носа остается хрящевым на всю жизнь. Формируется сошник.

Наружный нос образуется у зародыша в результате постепенного слияния среднего лобного отростка, носовых отростков и треугольного поля. После слияния верхнечелюстного отростка с лобным носовые отверстия отграничиваются от полости рта. Крылья носа формируются из наружных боковых носовых отростков. Из треугольного поля образуется переносье. В дальнейшем первоначально широкий и бесформенный нос удлиняется, переносье становится уже и выше, кончик носа заостряется.

Одновременно далеко отстоящие друг от друга наружные носовые отверстия (ноздри) сближаются и становятся открытыми кпереди и книзу, а наружный нос отграничивается от верхней губы и щек посредством носогубных складок

(рис. 3.1).

Рис. 3.1. Передняя часть эмбриона длиной 10,3 мм:

1 - лобный отросток; 2 - глазноносовой ход; 3 - носонёбный желоб; 4 - ноздря; 5 - боковой носовой отросток; 6 - средний носовой отросток; 7 глаз; 8 - верхнечелюстной отросток; 9 - носонёбный желоб; 10 - нижняя челюсть; 11 - наружная жаберная борозда; 12 - подъязычная дуга

Околоносовые пазухи развиваются путем врастания в боковую стенку полости носа слизистой оболочки носовых ходов на 8-10 неделе гестационного периода. У человеческого зародыша боковая стенка носа и область будущего решетчатого лабиринта состоят из бороздок разной длины, между которыми находятся выступы (раковины). Сначала в носовых ходах возникают неравномерные углубления, а к 12 неделе образуются щелевидные выпячивания, уже отграниченные от носовой полости. Первые зачатки верхнечелюстной пазухи появляются на 10 неделе гестации, на 3 месяце она представляет собой щелеобразное углубление в хрящевой боковой стенке носа. На 4месяце пазуха выражена в виде округлой полости, сообщающейся каналом со средним носовым ходом.

Зачаток клиновидной пазухи появляется на 9-10 неделе гестационного периода в виде слепого мешочка, вырастающего кзади от задневерхнего угла полости носа и окруженного хрящевой капсулой. Зачаток развивается и увеличивается очень медленно в тесной взаимосвязи с нижним придатком мозга - гипофизом.

Начало развития лобной пазухи приходится на постнатальный период.

3.1.2. Особенности строения полости носа у детей

У новорожденного размеры дна полости носа относительно меньше, чем у взрослого, его нижняя стенка тесно соприкасается с зубными зачатками в теле верхней челюсти, что обусловливает возможность остеомиелита верхней челюсти при воспалении полости рта.

Полость носа в этот период ниже, короче и уже, чем у взрослого, вследствие недоразвития лицевых костей, а ее нижний отдел составляет лишь 1/з общего объема, в то время как у взрослых объем верхнего и нижнего отделов одинаковый. Объем носовой полости увеличивается в течение первых лет жизни в зависимости от роста и развития черепа в целом и главным образом верхнечелюстного отдела с развитием зубов.

Периоды усиления роста наблюдаются в первые 6 мес жизни, с 3 года и особенно на 6-7 году жизни, а также в пубертатный период. К 7 годам высота носовой полости удваивается, у взрослых она увеличена втрое. Одновременно она растет в длину и ширину, медленнее происходит рост ее дна.

Наряду с малыми размерами полости носа имеет значение резкое сужение носовых ходов.

Узкие носовые ходы у новорожденных и грудных детей закрыты хорошо развитыми раковинами. Нижние и средние носовые ходы практически не выражены, а общие носовые ходы резко сужены. Нижние но-

совые раковины расположены ниже, чем у более старших детей, плотно прилегают ко дну полости носа, вследствие чего нижние носовые ходы непроходимы для воздушной струи при дыхании. Выраженное увеличение нижнего носового хода с 8 лет связано с отхождением нижней раковины кверху в результате роста в высоту верхней челюсти. Средние носовые раковины до 6 мес вплотную прилежат к нижним. Только на 3-м году жизни передний конец средней носовой раковины несколько приподнимается, что позволяет осмотреть область полулунной щели и облегчает дыхание через нос.

Нижний носовой ход становится основным проводником вдыхаемого воздуха только к 7 годам. В результате несоответствия значительно развитых раковин небольшому объему дыхательной области полости носа отмечается тяжелое течение острого ринита у новорожденных и грудных детей, при котором наряду с резким нарушением дыхания возникает расстройство акта сосания с соответствующими последствиями.

В связи с узостью носовых ходов у детей раннего возраста значительно нарушены аэрация и дренажная функция околоносовых пазух, а также регуляция давления при вдохе в полости носа.

Носовая перегородка у детей ниже и толще, чем у взрослых. Состоит из сошника, четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости.

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости (lamina perpendicularis) у новорожденных отсутствует, в связи с чем у них значительно уменьшен вертикальный размер носовой полости, начинает формироваться после рождения, активно растет в высоту и в сагиттальном направлении, окончательно срастаясь с сошником в возрасте 6 лет.

На границе перпендикулярной пластинки с сошником и четырехугольным хрящом имеются зоны роста, которые обусловливают дальнейшее развитие носовой перегородки после полного ее формирования к 10 годам.

Особенностями строения перегородки носа объясняется ее исключительно редкое искривление у детей раннего возраста. В последующем ее деформации зависят от несоответствия роста перегородки и сопряженных с ней анатомических образований.

Следует иметь в виду необходимость репозиции перегородки носа у детей младшего возраста даже при небольшом ее смещении, так как продолжающийся активный ее рост может привести к значительным деформациям с нарушением носового дыхания.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) решетчатой кости у новорожденных имеет фиброзное строение. Окостенение свода носа начинается с петушиного гребня (crista galli), распространяется на перпендикулярную пластинку, сошник и решетчатую пластинку. Окостенение достаточно выражено уже к 2-3 годам.

В связи с недоразвитием костей наружного носа и перегородки носа у детей первьх 3 лет жизни редко наблюдается перелом костей носа, травмы обычно сопровождаются ушибами наружного носа, реже смещением ростковых зон носовой перегородки.

Слизистая оболочка полости носа у детей очень нежная, хорошо васкуляризирована. Наблюдаемая у новорожденных складчатость слизистой оболочки перегородки носа в раннем возрасте исчезает. У новорожденных реснитчатый эпителий контактирует непосредственно с многослойным плоским эпителием преддверия носа. С возрастом респираторный эпителий передней трети носа становится переходным чешуйчатым.

У новорожденных и грудных детей отсутствует кавернозная (пещеристая) ткань в области свободного края нижней и средней носовых раковин, что имеет существенное значение в физиологии и развитии патологических процессов. По этой причине у новорожденных и грудных детей малоэффективны сосудосуживающие капли, назначение которых рассчитано на рефлекторное сокращение кавернозной ткани. Эта ткань представляет собой клубок расширенных вен, стенки которых состоят из хорошо развитых гладкомышечных элементов и содержат эластические волокна, а их наполнение кровью меняется под влиянием самых разнообразных воздействий при активной регуляции ветвями тройничного нерва. Исключительная лабильность кавернозной ткани обусловливает ее мгновенное набухание и спадение; при замедлении кровотока вдыхаемый воздух увлажняется и согревается.

В связи с недоразвитием ацинозных желез и отсутствием кавернозной ткани носовых раковин в холодное время года детям раннего возраста рекомендуется прикрывать нос, чтобы не возникло переохлаждения.

Перед кормлением грудью детям рекомендуют закапывать в нос несколько капель грудного молока для увлажнения и бактерицидного воздействия на носовую полость.

У новорожденных и грудных детей в отличие от детей старшего возраста практически не бывает спонтанных носовых кровотечений в связи с отсутствием кавернозной ткани носовых раковин, недоразвитием и глубоким расположением веточек носонёбной артерии и ее анастомозов в передненижней части перегородки носа (кровоточащая зона Киссельбаха).

При появлении кровянистых выделений из носа необходимо провести тщательное обследование для исключения врожденной гемангиомы полости носа или носоглотки, а также инородного тела в носу.

Только у новорожденных на расстоянии 2 см от переднего края перегородки носа и на 1,5 см от дна полости носа имеется рудимент органа обоняния - якобсонов орган в виде небольшого, слепо заканчивающегося канала. Якобсонов орган обычно подвергается редукции в течение 1-го года жизни.

Этот рудиментарный орган может быть местом формирования кист и воспалительных процессов.

Вместе с ростом носослезного канала его ось постепенно перемещается кзади. У новорожденных выводное отверстие находится близко ко дну носовой полости. С возрастом это отверстие перемещается кверху и окончательно располагается под сводом нижней носовой раковины.

3.1.3. Особенности строения околоносовых пазух у детей

Околоносовые пазухи у новорожденных недоразвиты и формируются в процессе развития лицевых костей и роста ребенка. При рождении у ребенка имеется две околоносовые пазухи: достаточно хорошо развитые решетчатая и рудиментарная верхнечелюстная. Лобные, клиновидные пазухи и задние клетки решетчатого лабиринта находятся в зачаточном состоянии. До 6-7 лет околоносовые пазухи растут очень медленно. После 6 лет наблюдается их интенсивный рост с достижением окончательных размеров к 12-14 годам, но они могут расти и в последующие годы.

Решетчатая пазуха у новорожденного уже сформирована, она представляет собой группу мелких, неправильной формы ячеек, содержащих воздух, выстланных слизистой оболочкой с рыхлым подслизистым слоем.

У новорожденных достаточно хорошо развиты передние и средние клетки, задние начинают формироваться с 2 лет вместе с клиновидной пазухой. Они отшнуровываются от слепого конца верхнего носового хода, растут кверху, к крыше носовой полости, и уже к 4 годам бывают достаточно хорошо выражены. В последующие годы наблюдается интенсивный рост решетчатых клеток кзади и в ширину, в сторону глазницы. Окончательная их пневматизация заканчивается к 7-8 годам.

Дальнейшее увеличение объема клеток происходит за счет истончения и частичной резорбции костных перегородок с образованием небольших дополнительных бухт.

Полное развитие заканчивается к 12-14 годам, когда решетчатые клетки принимают окончательный вид. Решетчатый лабиринт счита-

Рис. 3.2. Развитие верхнечелюстной пазухи ребенка по J.Ferracoli; 1942 (схема)

Рис. 3.3. Рентгенограмма околоносовых пазух новорожденного: 1 - верхнечелюстная пазуха в виде узкой щели под орбитой; 2 - хорошо развитые клетки решетчатого лабиринта

ется как бы организующим центром всех околоносовых пазух.

Верхнечелюстная пазуха у новорожденного представляет собой узкую щель (дивертикул слизистой оболочки полости носа), расположенную у внутреннего угла глазницы в толще спонгиозной кости верхней челюсти, длиной 8-10 мм и высотой 2-3 мм; длина пазухи преобладает над шириной и высотой (рис. 3.2, 3.3).

Верхняя (глазничная) стенка верхнечелюстной пазухи наиболее выражена, очень тонкая, долго остается хрящевой; к ней плотно прилежит слизистая оболочка.

Большая часть внутренней стенки пазухи стоит значительно выше по отношению к нижнему носовому ходу, чем у взрослых, соответствует среднему носовому ходу; ее нижний край расположен выше места прикрепления нижней носовой раковины или на одном уровне с ней. В связи с этим у новорожденных нельзя проникнуть в пазуху через нижний носовой ход.

В месте перехода наружной стенки пазухи в глазничную у внутреннего края глазницы находятся два ряда зачатков (фолликулов) временных и постоянных зубов, которые отделены от пазухи тонкой хрящевой и костной пластинками. Вся зубная система ребенка с рождения обильно васкуляризирована в связи с активным ростом, что благоприятствует бурному течению и генерализации воспалительных процессов в этой области. Близкое анатомическое расположение зубных зачатков ко дну глазницы способ-

ствует развитию орбитальных осложнений при различных стоматологических заболеваниях, чего никогда не бывает у детей старшего возраста и взрослых.

Выводное отверстие верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста шире и длиннее, чем у взрослых.

После рождения верхнечелюстная пазуха начинает медленно увеличиваться, сохраняя свою прежнюю форму.

У детей первого полугодия жизни высота пазухи составляет 5-10 мм, ширина 3-5 мм; выявляется тенденция к возникновению тонких перемычек на фоне медленной постепенной резорбции кости; пазухи приобретают прямоугольную форму. У детей 7-10 мес верхнечелюстные пазухи воздухоносны, с фестончатыми и четкими контурами, по стенкам намечаются впадины и выступы.

В связи с анатомическими особенностями при необходимости хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе у новорожденных и грудньх детей наиболее безопасен доступ через верхнюю (глазничную) стенку.

По мере роста ребенка пазухи увеличиваются. В возрасте 3-4 лет верхнечелюстные пазухи хорошо выражены, по форме соответствуют таковым у взрослых. До конца 2-го года жизни ребенка нижняя стенка пазухи располагается выше места прикрепления нижней носовой раковины, к 7 годам - на уровне середины нижнего носового хода и к 12-14 годам - на одном уровне с дном носовой полости. Высокое стояние дна является причиной неудачи при попытке пункции верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи значительно толще, чем у взрослых, в ней отмечаются более интенсивные изменения при любом воспалении. В связи с этим у детей при остром или аллергическом рините на рентгенограмме часто выявляется затемнение верхнечелюстной пазухи при отсутствии гайморита.

Развитие верхнечелюстной пазухи тесно связано с формированием зубочелюстной системы. С прорезыванием временных зубов и их сменой на постоянные связаны два периода интенсивного увеличения пазух в результате освобождения альвеолярного отростка от зубных мешочков.

По мере того как зубы занимают свое постоянное положение, верхнечелюстная пазуха принимает соответствующую конфигурацию, спонгиозная ткань верхней челюсти заменяется воздушной полостью; к 15-20 годам пазуха достигает полного развития.

Лобная пазуха у новорожденных отсутствует. Начиная с 1 года жизни она медленно развивается путем внедрения одной из передних клеток решетчатого лабиринта в спонгиозную лобную кость по мере ее резорбции. Пазуха появляется в возрасте около 3 лет у верхневнутреннего угла глазницы. В этот период ее длина достигает 4-6 мм, высота - 4-8 мм, ширина - 5-6 мм, объем 0,3 мл. К 6 годам пазуха достаточно отчетливо выражена, имеет объем около 1 мл при высоте 16-18 мм, длине 10-13 мм и ширине 11-12 мм; она сообщается посредством короткого канала со средним носовым ходом.

Сначала пневматическая полость образуется в чешуе лобной кости; ее распространение в толщу верхней стенки глазницы начинается лишь в возрасте 12-13 лет. Последующий рост пазухи в высоту продолжается до 25-летнего возраста. В развитии лобной пазухи выделяют 3 периода усиленного роста: 7-8; 12-13 и 15-17 лет. В зависимости от степени резорбции лобной кости возможны 3 типа строения назальной части дна пазухи:

- отсутствие собственного дна, его заменяет часть крыши полости носа;

- имеется часть собственного дна;

- имеется собственное дно пазухи - ровная пластинка костной ткани. Средний диаметр носолобного канала canalis nasofrontalis) равен 1

мм в возрасте до 3 лет, 1,5 мм в возрасте 7 лет, 2 мм в возрасте 12 лет и 2,5 мм в возрасте 13-16 лет. Диаметр канала имеет устойчивую тенденцию к увеличению по мере роста ребенка.

Клиновидная пазуха у новорожденных имеет вид щели длиной до 2 мм. Дальнейшее ее развитие происходит очень медленно. Начало пневматизации приходится на 2-3 года, она бывает наиболее интенсивной в период от 6 до 15 лет. К 14 годам пазуха хорошо выражена.

До 12-14 лет пазуха занимает передненижнюю часть тела клиновидной кости, а затем начинает приближаться к турецкому седлу, распространяясь по всему телу клиновидной кости.

Рис. 3.4. Развитие околоносовых пазух по M. Forriginani; 1962 (схема)

Неравномерная резорбция кости в медиальном и латеральном направлениях приводит к асимметрии клиновидной пазухи.

Относительная стабильность строения пазухи достигается к 25 годам

(рис. 3.4).

Различные причины, приводящие к нарушению развития околоносовых пазух у детей, могут способствовать возникновению в этих пазухах воспалительных заболеваний.

3.1.4. Кровоснабжение и иннервация носа и околоносовых пазух

Наружный нос снабжается артериальной кровью из системы наружной сонной артерии (a. angularis - ветвь a maxillaries externa) и внутренней сонной артерии (a. dorsalis nasi; часть ветвей a. ethmoidalis anterior).

Полость носа также снабжается кровью из системы наружной и внутренней сонных артерий. Задненижние отделы полости носа кровоснабжаются из системы наружной сонной артерии, которая представлена крылонёбной артерией - a. sphenopalatina, которая отходит от a. maxillaries interna. Она вступает через foramen sphenopalatinum в носовую полость, где распадается на a. Nasopalatina и четыре задние носовые артерии - a. nasalis posterior superior, medius, inferior, которые направляются к соответствующим носовым раковинам и a. nasalis posterior septi, разветвляющуюся в носовой перегородке. Передневерхний отдел полости носа и клетки решетчатого лабиринта получают кровь из системы внутренней сонной артерии через a ethmoidalis anterior et posterior - ветви a. оphthalmica.

Отток венозной крови происходит через многочисленные сосуды, главным образом в v. facialis anterior и v. оphthalmica по венам, одноименным соответствующим артериям.

Лимфатические сосуды полости носа образуют густую подслизистую сеть. Практическое значение имеет то обстоятельство, что лимфатические сосуды носа сообщаются с подпаутинным пространством. Эта лимфатическая связь объясняется тем, что веточки обонятельного нерва, проходя через продырявленную пластинку решетчатой кости, окружены оболочкой, переходящей непосредственно от оболочек мозга; периневральные лимфатические щели обонятельных нитей имеют физиологическую связь с подслизистой лимфатической сетью носа. Лимфатические сосуды наружного носа из преддверия идут к подчелюстным лимфатическим узлам, а лимфатические сосуды полости носа - к глубоким шейным лимфатическим узлам, располагающимися вдоль v. jugularis interna, и к заглоточным лимфатическим узлам.

Чувствительные нервы полости носа происходят из первой и второй ветвей тройничного нерва. Отходящие от первой ветви тройничного нерва (ramus ophthalmicus) n. ethmoidalis anterior etposterior, направляющиеся вниз от свода носа, иннервируют передневерхние отделы полости носа и латеральную стенку vestibuli.

Вторая ветвь тройничного нерва - ramus maxillaris - участвует в формировании крылонёбного узла (ganglion sphenopalatinum) вместе с вегетативным видиевым нервом, который включает симпатический нерв - petrosus profundus (образующийся от симпатического сплетения вокруг внутренней сонной артерии) и парасимпатический нерв - n. petrosus superficialis major (образующийся в фаллопиевом канале от n. intermedius). Из крылонёбного узла выходят nn nasalis posterior superior, medius, inferior et septi, которые, направляясь кпереди, разветвляются на латеральной стенке и перегородке носа. Наиболее крупная веточка, идущая по носовой перегородке, носит название n. nasopalatinus (Scarpae).

Ветви обонятельного нерва проникают внутрь носа из bulbus olfactorius через отверстия в lamina cribrosa решетчатой кости и распределяются в regio olfactoria.

Щель, расположенная между латеральной и медиальной поверхностями обонятельной области, носит название rima olfactoria.

YAmedik.org