ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Какова распространенность и частота ДМК в различные возрастные периоды женщин?

Среди гинекологических заболеваний ДМК наблюдаются у 14-18% больных. ДМК - полиэтиологическое заболевание, причинами которого являются те или иные неблагоприятные воздействия, оказавшие патогенное влияние на репродуктивную систему (РС) на различных этапах становления, формирования и развития женского организма.

Наиболее часто ДМК встречается в пубертатном (ювенильные) и пременопаузальном (климактерические) периодах, когда происходят соответственно становление и угасание менструальной функции.

В репродуктивном периоде ДМК возникает реже, так как циклическая функция всех отделов РС сформировалась и установилась.

Частота ДМК в пубертатном возрасте достигает 38,2%, в репродуктивном возрасте - до 20%, в климактерическом - 50-60%.

Что может способствовать возникновению ДМК?

Неблагоприятное течение перинатального периода; эмоциональные и психические стрессы; умственное и физическое перенапряжение; черепные травмы; гиповитаминозы и алиментарные факторы; абор- ты, нарушающие гормональный гомеостаз; перенесенные воспалительные заболевания гениталий; болезни эндокринных желез и нейроэндокринные заболевания (послеродовые ожирения, болезнь Иценко-Кушинга); прием нейролептических препаратов; различные интоксикации; профессиональные вредности; солнечная радиация; неблагоприятные экологические факторы.

Какая терминология ДМК используется в зависимости от возраста?

Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК). ДМК репродуктивного возраста. ДМК пременопаузального периода.

Как подразделяются ДМК в зависимости от наличия или отсутствия овуляции?

Ановуляторные. Овуляторные.

Каковы этиология и патогенез ановуляторных ДМК?

В различные возрастные периоды определенные этиопатологические факторы имеют разную значимость и ряд особенностей. ЮМК возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся отсутствием цирхорального ритма выделения Гн-РГ, нарушением циклического образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляцией в результате атрезии фолликулов, сопровождающейся отн гиперэст-

рогенией. ДМК репродуктивного периода чаще происходит на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов, приводящей к абсолютной гиперэстрогении. ДМК пременопаузального периода обусловлено инволюционными нарушениями гипоталамо-гипофиз арно-яичниковой системы, изменениями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).

При ановуляции нарушаются стероидогенез и продукция эстрогенов в яичниках, создается прогестерондефицитное состояние, которое отражается прежде всего на эндометрии.

Какие изменения происходят в эндометрии?

Гиперэстрогения приводит к резкому утолщению эндометрия (гиперплазия, полипоз и т.д.), сосудистая система которого не в состоянии обеспечить должного питания всех слоев. В результате этого возникает некроз слизистой, тромбоз сосудов, отсутствует разграничение на функциональный и базальные слои. Последующее снижение концентрации эстрогенов в крови вызывает не полное, а частичное отторжение эндометрия с кровотечением. Заживление данного участка сопровождается отторжением другого, что способствует продолжительному кровотечению. Интенсивность и продолжительность кровотечения во многом зависят от состояния местного гемостаза. При ДМК в эндометрии отмечено значительное повышение фибринолитической активности, снижение содержания простагландина F2α вызывающего сокращение сосудов, и повышение содержания простагландина E2 и простациклина, препятствующих агрегации тромбоцитов и расширению сосудов.

Каковы этиология и патогенез овуляторных ДМК?

При овуляторных ДМК нарушена ритмичность функции гипоталамуса, но овуляция происходит. Существует несколько вариантов этиопатогенеза овуляторных ДМК.

1. Укорочение фолликулярной фазы, обусловленное нарушением функции гипофиза и неправильной стимуляцией яичников. Патологическая кровопотеря происходит в связи с отсутствием необ- ходимой степени пролиферации эндометрия в I фазу цикла.

2. Укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы (НЛФ). Длительность кровотечения объясняется пониженной продукцией про-

гестерона яичниками и неполноценной секреторной фазой в эндометрии.

3. Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), при которой ДМК обусловлено длительным релаксирующим воздействием прогестерона на миометрий выраженными секреторными преобразованиями в эндометрии.

4. Овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением к ним чувствительности рецепторов эндо- метрия.

Какова частота ановуляторных и овуляторных ДМК?

По частоте встречаемости ановуляторные составляют 80%, а овуляторные - 20% всех ДМК.

Какова клиническая картина ДМК?

Ановуляторные ДМК, как правило, возникают после задержки очередной менструации на 1,5-6 мес. и могут протекать по типу метроррагии или менометроррагии, обычно они сопровождаются анемией.

В разные периоды ДМК имеют особенности клинической картины, которая зависит от длительности кровотечения и объема кровопотери. При ЮМК (атрезия фолликулов) кровотечение длительное, но менее обильное, чем при ДМК репродуктивного и пременопаузального периодов (персистенция фолликулов), когда кровотечение более обильное, но менее продолжительное.

Какова дифференциальная диагностика ДМК?

Вначале следует исключить опухоли яичников, матки и влагалища, а также наиболее вероятные для данного возраста заболевания. Для пубертатного периода - это болезни крови и прежде всего идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и лейкозы; для зрелого возраста - прерывание беременности на ранних сроках; для позднего репродуктивного возраста - опухоли тела и шейки матки.

В пубертатном периоде прежде, чем ставить диагноз ДМК, должны быть исключены заболевания крови, характеризующиеся нарушением гемостаза. Одно из первых мест у подростков занимает идиопатичес- кая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения.

Заболевание обостряется после перенесенной инфекции, стресса, т.е. повторяет предрасполагающие причины ДМК. Эта патология имеет врожденный характер, протекает с ремиссиями и ухудшениями. У пациенток, страдающих болезнью Верльгофа, с раннего детства отмечаются носовые кровотечения, кровоточивость при порезах и ушибах, а также после удаления зубов. Первая менструация у них переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки и петехии. Диагноз уточняют на основании исследований крови, при котором выявляют уменьшение числа тромбоцитов (менее 70х109), увеличение времени капиллярного кровотечения.

Редко определяются тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов) и другие геморрагические диатезы (недостаточность VIII, Х факторов свертывания крови), которые имеют семейный характер и, как правило, диагностируются в раннем детстве.

Маточные кровотечения у девушек могут быть при синдроме поликистозных яичников, при этом развиваются гипертрихоз и ожирение, не характерные для больных с ЮМК. К редкой патологии, являющейся причиной кровотечения у девушек, относятся миома матки, феминизирующие опухоли яичников, рак шейки и/или тела матки.

Дифференциальную диагностику ДМК в репродуктивном и перименопаузальном периодах проводят с задержкой частей плодного яйца (плацентарный полип), трубной беременностью, миомой матки (интерстициальное или субмукозное расположение узлов), полипами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, гормонально-активными опухолями яичников.

Какие существуют методы лечения ДМК?

Лечение ДМК заключается в гемостазе и последующей профилактике рецидивов кровотечения. К основным методам гемостаза относятся хирургический и гормональный.

От чего зависит выбор метода лечение ДМК?

От возраста, тяжести кровотечения и возможной сопутствующей органической патологии.

В чем заключается хирургический метод лечения ДМК?

Хирургический гемостаз с помощью выскабливания слизистой матки имеет не только лечебную, но и диагностическую ценность.

Хирургический гемостаз у девочек применяют при неэффективном гормональном гемостазе, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой анемии (гемоглобин < 70 г/л и гематокрит < 20%). Соскоб подвергают гистологическому исследованию. На современном этапе хирургический гемостаз должен проводиться под контролем гистероскопии.

Современными хирургическими методами лечения в пременопаузальном периоде после получения результата гистологического исследования эндометрия являются лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (ablatio), которые дают стойкий лечебный эффект с развитием аменореи. При этом зачастую отпадает необходимость в последующем гормональном лечении.

Вспомогательным методом при проведении выскабливания слизистой оболочки матки в перименопаузальном периоде может быть крио-деструкция эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота. После криодеструкции нормализуется содержание цитозол-рецепторов эстрадиола (Е2) в эндометрии, что препятствует его пролиферации. Этот метод, несомненно, улучшает состояние здоровья женщин, которым противопоказана гормональная терапия.

Когда применяется гормональный гемостаз?

Гормональный гемостаз применяют при ЮМК, при исключении органической внутриматочной патологии у женщин репродуктивного и переходного возраста (после раздельного выскабливания стенок полости матки в ближайшие 3 мес.). Обязательное условие его проведения - удовлетворительные, стабильные гемодинамические показатели.

Какие препараты применяются для гормонального гемостаза?

С этой целью используют большие дозы эстрогенов и/или гестагенов. При применении чистых эстрогенов достигается быстрый гемостаз, однако в последующем при несвоевременном добавлении гестагенов возможно возобновление кровотечения. В результате применения чистых гестагенов возможно временное обострение кровотечения, обусловленное усилением отторжения эндометрия. Препараты эстрогенов и гестагенов могут быть назначены в виде инъекций или таблетированных форм.

В настоящее время чаще всего применяют монофазные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы. Их дозы в первые сут составляют до 6 таблеток с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг - марвелон , фемоден, ригевидон (этинилэстрадиол 0,035 мг и левоноргестрел 0,15 мг в 1 таблетке) или до 4-5 таблеток с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг - овидон (этинилэстрадиол 0,05 мг и левоноргестрел 0,25 мг в 1 таблетке), нон-овлон (этинилэстрадиол 0,05 мг и норэтистерона ацетат 1 мг в 1 драже), принимаемых в 4 приема. Кровотечение обычно останавливается в первые сут лечения, когда суммарная доза этинилэстрадиола может достигать 180-250 мкг. В последующие 3-5 дней суточную дозу постепенно снижают до 1 таблетки. Суммарная продолжительность приема комбинированных препаратов на этапе гемостаза не должна быть менее 21 дня.

В чем заключается профилактика ЮМК?

Профилактика рецидивов кровотечений при ЮМК - становление регулярных циклов. Комбинированные препараты назначают в контра- цептивном режиме или гестагены во вторую фазу цикла на 3-6 мес. При этом особое внимание уделяют рациональному питанию (увеличению массы тела), общеукрепляющей терапии (адаптогены), витаминотерапии (особенно Е и С), физиотерапии (фототерапия, эндоназальная гальванизация), которые способствуют усилению гонадного синтеза эстрогенов, а также санации очагов инфекции, устранению чрезмерных стрессовых факторов. Дополнительно проводят лечение анемии.

В чем заключается профилактика ЮМК?

После выписки из стационара девочки с ЮМК должны находиться под наблюдением детского гинеколога.

Какова дальнейшая тактика ведения женщин среднего репродуктивного возраста с ДМК?

У женщин среднего репродуктивного возраста комбинированные препараты могут быть назначены по контрацептивной схеме на более продолжительный промежуток времени. В последнем случае при ановуляции или недостаточной функции желтого тела проводят индукцию овуляции (кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина) и/или стимуляцию функции желтого тела с целью трансформации эндометрия в фазу секреции (человеческий хорионический гонадотропин).

Какова дальнейшая тактика ведения женщин позднего репродуктивного и переходного возраста с ДМК?

У женщин позднего репродуктивного и переходного возраста предпочтение отдают чистым гестагенам или контрацептивам с низким содержанием эстрогенов, например, новинету (этинилэстрадиол 0,02 мг и дезогестрел 0,15 мг в 1 таблетке). Под влиянием прогестагенов в гипер- плазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы.

Чистые прогестагены по 1 таблетке в сут, например норколут, линестренол 5 мг (оргаметрил) или 2-3 таблетки дюфастона по 10 мг, могут назначаться по короткой схеме (с 16-го по 25-й дни цикла) или по длинной схеме (с 5-го по 25-й дни цикла).

Кроме того, чистые гестагены могут быть использованы в виде ежедневных инъекций 1 мл 1% или 2,5% раствора прогестерона или дважды в нед 12,5% раствора 17-ОПК.

Препараты, лечебный эффект которых основан на подавлении гонадотропной функции гипофиза (даназол и гестринон), применяются в непрерывном режиме: даназол в дозе 400-600 мг ежедневно; гестринон - 2,5 мг 2-3 раза в течение 4-6 мес.

От чего зависит продолжительность гормонального лечения женщин с ДМК?

Продолжительность циклической терапии определяется близостью к предполагаемому возрасту менопаузы, а также желательностью ее наступления.

Какова продолжительность гормонального лечения?

В любом случае оно не должно быть менее 6-12 мес.

С чем должна сочетаться гормональная профилактика ДМК у женщин в переходном возрасте?

Гормональное лечение в переходном возрасте обязательно сопровождается негормональной профилактикой ДМК, направленной на выявление этиологических (зачастую экстрагенитальных) причин ДМК и их устранение, или коррекцией (заболевания печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушения жирового обмена и т.д.).

YAmedik.org