ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ДЛЯ РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ

ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ДЛЯ РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ

Состояние при поступлении

Дата поступления _____________________ 200_г

Время поступления _________ ч __________ мин.

Пострадавший(ая) ______________________________________________________

доставлен(а) в клинику ВПХ спустя ________________________ после травмы.

Со слов врача «Скорой помощи» ________________________________________

На месте травмы сознание ______________________________________________ ,

артериальное давление ______________ мм рт.ст., пульс ___________ уд. в мин

В пути следования выполнено:

Инфузионная терапия ___________ мл, растворы __________________________

Ненаркотические аналгетики __________________________________________

Наркотические аналгетики _____________________________________________

Седативные средства ___________________________________________________

Наркоз ________________________________________________________________

Гормоны ______________________________________________________________

Диуретики ____________________________________________________________

Вазоактивные препараты _______________________________________________

Аналептики ___________________________________________________________

Транспортная иммобилизация _________________________________________

Применение жгута ______________________________________________________

Устранение асфиксии: нет, воздуховодом, интубация трахеи. Устранение клапанного пневмоторакса: нет, да.

Поступление в клинику Кожный покров 32: обычные, цианоз, бледные, серые.

Сердечно-сосудистая система:

Частота пульса ____________ в мин; аритмия пульса: нет, есть.

Артериальное давление _______________ мм рт.ст.

Тоны сердца: чистые, ___________________________________________________

Границы сердца: нормальные, __________________________________________

ЭКГ ____________________________________________________________________

Собственная информация ______________________________________________

32 Жирным шрифтом выделены симптомы шкалы ВПХ-СП, предназначенные для расчета тяжести состояния

ЦНС Речевой контакт с пострадавшим: нормальный, нарушен, отсутствует. Открывание глаз: есть, отсутствует. Реакция на боль: сохранена, отсутствует. Реакция зрачков на свет: сохранена, отсутствует Величина зрачков: нормальные, узкие, широкие, анизокория (d __ s)

Глазодвигательные расстройства: отсутствуют, __________________________

Роговичный рефлекс: сохранен, отсутствует.

Движения конечностей: нормальные, нарушены в силу травмы ОДА

Нарушены вследствие _______ пареза ___________ , отсутствуют полностью.

Судороги: нет, локальные ___________________________ , генерализованные.

Ликворея: нет, из _______________________________________________________

Состояние сознания: нормальное, умеренное оглушение, выраженное оглушение, сопор, поверхностная кома, глубокая кома, запредельная кома. «Светлый промежуток»: отсутствует, есть.

Люмбальная пункция: ликворное давление ______ мм вод.ст.; цвет __________

Проходимость ликворных путей ________________________________________

ЭхоЭГ: смещение М-эхо по передней трассе ______ мм, по средней ____ мм,

по задней _________ мм, направление смещения ___________________________

Собственная информация ______________________________________________

Органы дыхания

Асфиксия: отсутствует, есть (аспирация, западение языка)

Частота дыхания _________ в 1 мин., ритм дыхания ____________________ ИВЛ

Подкожная эмфизема: нет, ограниченная, распространенная ______________

Патологическая подвижность ребер: нет, есть ___________________________

Парадоксальные движения грудной клетки: нет, есть. Присасывание воздуха в рану: нет, есть.

Данные аускультации __________________________________________________

Данные перкуссии ______________________________________________________

КОС: pО2 _______ мм рт.ст., pСО2 _______ мм рт.ст., ВЕ _______ , рН _________

Плевральная пункция __________________________________________________

Собственная информация ______________________________________________

Органы брюшной полости

Боль в животе: нет, не диагностируется в силу утраты сознания, умеренная,

интенсивная ___________________________________________________________

Болезненность живота: нет, отсутствует в силу утраты сознания, умеренная, интенсивная ______________________________________________________

Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют, нечеткие, ограниченные,

распространенные.

Притупление в отлогих местах живота: нет, есть.

Нарушение перистальтики кишечника: отсутствует, ослаблена, не выслушивается. Напряжение передней брюшной стенки: отсутствует, есть.

Вздутие живота: нет ___________________________________________________

Рвота: отсутствует, есть _______________________________ , ____________ раз.

Болезненность при нагрузке на тазовое кольцо: отсутствует, есть __________

Патологическая подвижность при нагрузке на тазовое кольцо: отсутствует, есть.

Симптом «прилипшей пятки»: отсутствует, есть _________________________

Моча выпущена катетером в количестве ______________________________ мл.

Гематурия: нет, есть. Уретроррагия: нет, есть.

При пальцевом исследовании прямой кишки: кровь не обнаружена, обнаружена, нависание тазовой брюшины отсутствует, есть.

Лапароцентез: содержимое _______________ , количество ___________________

Собственная информация ______________________________________________

Конечности ____________________________________________________________

Удельный вес крови ___________________ Гематокрит ______________________

Ориентировочная величина кровопотери _____________________________ мл.

На влажных рентгенограммах

________________________________________________________________________

Предварительный диагноз: ______________________________________________

Ответственный дежурный хирург ________________________________________

Дежурный хирург _______________________________________________________

Пострадавшему проведены следующие операции и манипуляции ____________

________________________________________________________________________

Пострадавший переведен в ____________________________________ отделение.

Окончательный диагноз _________________________________________________

Тяжесть повреждений _________ баллов. Повреждения _____________________

Тяжесть состояния ______________ баллов. Состояние _____________________

Тяжесть травмы ________________________________________________________

индекс ВПХ-СУ __________ баллов, индекс ВПХ-СЖЭ (П) _________ баллов.

индекс ВПХ-ХТ __________ баллов, индекс ВПХ-СД (____) _______ баллов.

Ответственный дежурный хирург ________________________________________

Дежурный хирург _______________________________________________________

Примечания: диагноз состоит из двух разделов. 1-й - общий, в нем указывается тяжесть, вид и локализация травмы. 2-й - частный, в нем указывается тяжесть и характер повреждений каждой из поврежденных областей тела. Нумерация областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) осуществляется от головы до конечностей. Тяжесть повреждения оценивается по шкале ВПХ-П, тяжесть состояния - по шкале ВПХ-СП, тяжесть травмы - по максимальному значению одного из них

Дежурный реаниматолог

Дата «____» _______________ 200__ г. Время _______ ч _______ мин

система оценки тяжести состояния ВПХ

Тяжесть состояния баллов. Состояние пострадавшего Заключение (тяжесть состояния пострадавшего обусловлена ?) Рекомендовано: ________________________________________________________

Дежурный реаниматолог _________________________________________________

YAmedik.org