ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Первым разработал подробную систему лечения повреждений конечностей еще Гиппократ. При лечении переломов он применял вытяжение конечности и одномоментное вправление костных отломков при помощи различных аппаратов. Однако огнестрельные переломы вплоть до Крымской войны 1853-1856 гг. считались показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений (Д.Ж. Ларрей). Проанализировав летальность среди раненых при ампутации бедра (95%) и плеча (50%), Н.И. Пирогов пришел к заключению, что «ранняя ампутация принадлежит к самым убийственным операциям» и ввел «сберегательное» лечение огнестрельных переломов на войне, предложив использовать для этого гипсовую повязку (1854 г.).

Основоположником отечественной военной травматологии является Г . И . Т у р н е р (1858-1941) - основатель первой в стране кафедры травматологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли Р. Р. В р е д е н , И . Л . К р у п к о , С . С . Т к а ч е н к о , В.С. Дед ушкин, В.М. Шаповалов, В.К. Николенко.

В обеих мировых войнах гипсовая повязка и скелетное вытяжение оставались основным способом лечения переломов, хотя уже в ХIХ в. начали разрабатываться методы остеосинтеза. В годы локальных войн второй половины ХХ в. при лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые были применены аппараты наружной фиксации: во время Афганской войны - компрессионно-дистракци-онные аппараты Г.А. Илизарова, в ходе боевых действий на Северном Кавказе - стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (Е.К. Гуманенко).

23.1.1. Терминология и классификация повреждений конечностей

Выделяются огнестрельные и неогнестрельные травмы конечностей.

Огнестрельные травмы (табл. 23.1) подразделяются на пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы. По характеру раневого канала - на слепые, сквозные и касательные. Кроме того, травмы разделяются по локализации повреждения и по виду поврежденных тканей.

МВР - результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающийся взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.

Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боепри-паса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве.

Неогнестрельные (механические) травмы возникают при ДТП, падениях с высоты, наездах боевой техники и принципиально разделяются на открытые и закрытые. По локализации повреждения, виду поврежденных тканей и последствиям - они классифицируются так же, как и огнестрельные травмы.

К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных сосудов).

Среди всех травм конечностей выделяются изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются такие травмы, при которых имеется одно повреждение. Следует отметить, что в один морфологический субстрат могут одновременно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нервы. И, если одновременное повреждение мягких тканей

Таблица 23.1. Классификация боевых травм конечностей

и кости в одном месте единодушно считается одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой, то одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом специалистов (в основном ангиохирургами, реже - нейрохирургами и травматологами) также считается одним повреждением, но сочетанной (первыми) либо множественной (третьими) травмой. Такой подход является узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей стране и в мире) взглядами на классификацию травм в этом ее разделе, а обосновывается он необходимостью участия нескольких специалистов в лечении таких повреждений. С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, костей, крупных сосудов или нервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой.

Это основано на едином механизме возникновения повреждений этих образований, однотипных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на едином исходе лечения.

Множественными называются травмы конечностей, при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (по общепринятой в хирургии повреждений терминологии, две верхние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»)

Сочетанными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими РС применительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные области перечисляются в диагнозе по принципу «сверху вниз».

Примеры диагнозов.

1. Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.

Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Окрытый перелом костей основания черепа. Левосторонняя отоликворея.

Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый многоос-кольчатый перелом костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Некомпенсированная ишемия правой голени и стопы.

Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.

2. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра

3. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей.

4. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.

5. Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

6. Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.

7. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение малоберцового нерва.

Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для формулирования диагноза БТ.

В свою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т.е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения - рациональная тактика лечения и реабилитации.

23.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей

Ранения мягких тканей. Более половины (62%) огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При МВР могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) или туалете ран.

Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. гл. 23 пп. 23.1.7).

Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей. Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются более чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей (38% в общей структуре ранений конечностей).

Огнестрельные переломы делятся на 2 группы.

1. Неполные (дырчатые, краевые).

2. Полные, которые в свою очередь делятся еще на 2 подгруппы: - простые (поперечные, косые); - оскольчатые (крупноили мелкооскольчатые, раздробленные)

(рис. 23.1).

Рис. 23.1. Рентгенограмма крупноос-кольчатого огнестрельного перелома правой плечевой кости

При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости РС, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными РС, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.

В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие раны и типич-

ных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объеме, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки (рис. 23.2 цв. илл.). Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков.

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-тактической обстановкой.

Стандартная «классическая» ПХО костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока

отделяемого. Эта техника ПХО огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации - скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах (до 40-50% в годы Великой Отечественной войны).

При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиотикопро-филактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в МВГ, при необходимости - возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинул концепцию «сберегательной» ПХО огнестрельных переломов (В.С. Дедушкин, А.А. Артемьев). Основные положения этой концепции, направленной на улучшение функциональных результатов лечения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему.

1. Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является жесткая иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с адекватным дренированием и противовоспалительными блокадами в послеоперационном периоде.

2. В ходе ПХО при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие костные осколки.

3. При «сберегательной» хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматологом с использованием специальных приспособлений для репозиции перелома (полевой ортопедический стол или репонирующие приставки).

4. Обязательным элементом хирургической обработки является фас-циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5. Рана после выполнения ПХО либо ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования, либо ведется открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывается первичным отсроченным швом.

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» ПХО очевидны значительные требования к условиям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней СХП.

Таким образом, в локальных войнах показания к проведению ПХО огнестрельных переломов длинных трубчатых костей на этапе оказания КХП должны быть максимально сокращены. ПХО огнестрельных ран конечностей с переломами костей на данном этапе эвакуации необходимо проводить только в следующих случаях:

• продолжающееся наружное кровотечение из поврежденных магистральных сосудов;

• некомпенсированная ишемия конечностей вследствие повреждения магистральных артерий;

• обширное загрязнение раны;

• задержка эвакуации более 12 ч.

Кроме того, при развитии анаэробной инфекции - проводится ВХО.

У остальных раненых следует ограничиваться тщательным туалетом ран, пассивным дренированием через раневой канал, больше-объемной противовоспалительной блокадой и, при необходимости, транспортной иммобилизацией с помощью табельных шин.

В случае необходимости выполнения хирургической обработки при огнестрельных переломах костей на этапе оказания КХП, методика операции должна быть сберегательной, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства обязательно следует осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.

Лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей называется временная иммобилизация костных отломков в фиксационном режиме (т.е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации при огнестрельных переломах в военно-полевой хирургии - надежное и прочное обездвижение костных отломков поврежденной конечности для обеспечения безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждения развития травматического шока, профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к

лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетан-ные ранения и травмы, когда временная и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих последствий и осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, застойной пневмонии и др.).

Наиболее удобны для лечебно-транспортной иммобилизации стержневые аппараты внеочагового остеосинтеза. В отличие от спи-цевых систем, они более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15-20 мин. Слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность и не позволяет использовать их как окончательный вариант лечения.

В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств - комплект для лечения сочетанных травм КСТ-1. Преимущества применения стержневых аппаратов КСТ-1 в военно-полевых условиях очевидны - они позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей (рис. 23.3а, б, в цв. илл.).

Методика применения стержневых аппаратов КСТ-1. Остеосинтез проводится без использования специальных устройств на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Выполняется предварительная сборка несущей конструкции аппарата с учетом анатомических особенностей фиксируемого сегмента, характера повреждения мягких тканей, вида перелома. Вводятся резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осуществляется прокол кожи и при помощи троакара формируется канал до упора в кость. На сегментах конечностей с большим массивом мягких тканей направление канала определяется с помощью введения длинных инъекционных игл до упора в кость. Стилет троакара извлекается, сверлом диаметром 3,8 мм просверливаются оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивается стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3-5 мм. При введении стержней со спонгиозной нарезкой в метаэпифизы длинных костей или кости таза для формирования костных каналов может использоваться шило диаметром 3-3,5 мм.

При этом сквозного проведения стержня не требуется. Выполняется соединение стержней с предварительно собранной несущей конструкцией аппарата. Все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводится одномоментная ручная тракция по оси конечности, задача точной репозиции на данном этапе лечения не ставится. Стержни жестко фиксируются в аппарате путем закручивания всех гаек.

Имеются некоторые особенности введения стержней КСТ-1 в зависимости от локализации перелома: Плечевая кость. Вводятся по 2 стержня в каждый из отломков (рис. 23.4б; 23.4а цв. илл.).

Расположение крайних спон-гиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится в головку плечевой кости с наружной поверхности по оси анатомической шейки, в периферическом отломке - в надмы-щелки с наружной поверхности перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз не ближе 5 см от места перелома.

Бедренная кость. Наиболее прочная фиксация переломов бедренной кости достигается при введении трех стержней в каждый из отломков. Однако для целей лечебно-транспортной иммобилизации вполне достаточно введения двух стержней в каждый отломок (рис. 23.5б; 23.5а цв. илл.).

Расположение крайних спон-гиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится из-под большого вертела с наружной поверхности бедра снизу вверх по

Рис. 23.4. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма перелома плечевой кости, фиксированного аппаратом КСТ-1

оси шейки бедренной кости, в периферическом отломке - в мыщелки, с наружной поверхности, перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз с передненаружной поверхности не ближе 5 см от места перелома.

При переломах шейки бедренной кости, чрез- и подвертельных переломах, остеосинтез осуществляется путем наложения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с прикрепленной к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы крепления 2-3 стержней, введенных в бедренную кость ниже места перелома (рис. 23.6б; 23.6а цв. илл.).

Кости голени. При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат располагается по передней или передневнутренней поверхности (рис. 23.7б; 23.7а цв. илл.).

В проксимальный и дисталь-ный отломки вкручиваются по два стержня с передне-внутренней стороны, спереди назад. Для достижения большей жесткости

Рис. 23.5. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма перелома бедренной кости, фиксированного аппаратом КСТ-1

Рис. 23.6. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма остеосинтеза перелома проксимального отдела бедренной кости

фиксации за счет перекреста стержней, в проксимальный метаэпи-физ один стержень можно ввести с передненаружной стороны и связать его с аппаратом при помощи 100 мм штанги.

Для лечебно-транспортной иммобилизации возможно использование аппарата Илизарова в упрощенной компоновке (рис. 23.8 цв. илл.). При этом накладывается база из двух колец, соединенных телескопическими штангами, проводится ориентировочная

репозиция. Фиксация осуществляется за счет двух пар взаим-ноперекрещивающихся спиц, проведенных через метаэпифизы костей. Однако при использовании такой упрощенной компо-новк и аппарата Илизарова может сохраняться подвижность в зоне перелома за счет пружинящего действия спиц. Попытки усиления жесткости фиксации приводят к усложнению аппарата, удлинению времени операции и невозможны без применения специальных репонирующих и подвешивающих устройств.

Таким образом, аппаратом выбора для проведения лечебно-транспортной иммобилизации на этапах медицинской эвакуации является стержневой аппарат комплекта КСТ-1.

Среди методов лечебной иммобилизации при переломах костей различаются: скелетное вытяжение, гипсовые повязки, внеоча-говый остеосинтез и погружной остеосинтез (накостный, внут-рикостный).

Скелетное вытяжение в настоящее время не может рассматриваться как окончательный метод

Рис. 23.7. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма перелома большеберцовой кости, фиксированного аппаратом КСТ-1

лечения при огнестрельных переломах и должно использоваться только в период предоперационной подготовки.

Гипсовая повязка сохраняет свое значение как метод лечения неполных, простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей.

Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно - ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков.

Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного з а ж и в л е н и я р а н ы и на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остео-синтез проводится не ранее 10 сут после окончательного заживления раны под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.

С учетом большого количества методов лечения переломов длинных трубчатых костей (при этом каждый метод имеет свои достоинства и недостатки) и стремления к улучшению исходов лечения в последнее время все больше сторонников завоевывает тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов костей конечностей (см. пп. 23.1.5).

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Решающая роль в диагностике ранений суставов часто принадлежит рентгенологическому исследованию.

По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов делятся на 3 группы, что и определяет методику хирургического лечения.

1. Точечные раны мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами).

2. Раны мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны, по возможности прилив-но-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации).

3. Обширные дефекты мягких тканей со значительным повреждением кости (производится артротомия и резекция сустава, иммобилизация аппаратами внешней фиксации).

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15-20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости кисти как органа.

Огнестрельные ранения кисти, по классификации Е.В. Усольцевой, делятся на 3 группы:

1. Ограниченные - с повреждением части пальцев, или области тена-ра либо гипотенара.

2. Обширные - захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата.

3. Разрушения кисти - сопровождающиеся повреждением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган.

ПХО огнестрельных ран кисти выполняется только на этапе оказания специализированной хирургической помощи и сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, обязательной декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для

предупреждения раневой инфекции накладывается повязка с сорбентами или антисептическим раствором. Оптимальным методом иммобилизации является аппарат Г.А. Илизарова (рис. 23.9 цв. илл.). Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы. По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения стопы аналогично классификации ранений кисти. Наиболее тяжелые ранения с отрывом стоп возникают при воздействии противопехотных мин.

При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением ее фасций и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых осколочных и минно-взрывных ранений стопы достигаются при завершении хирургической обработки наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти).

Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, внутриарте-риальные) инфузии препаратов, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.

23.1.3. Диагностика и лечение неогнестрельной травмы конечностей

Неогнестрельные травмы (ранения и закрытые травмы) конечностей на войне не имеют существенных отличий от повреждений мирного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов.

Повреждения мягких тканей разделяются на ограниченные и обширные (площадью более 200 см2), лечение которых состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке ран.

Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта.

В большинстве случаев травматическую отслойку кожи диагностировать несложно, но при этом важно правильно оценить жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов. Она определяется по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4-5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожножировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения или большой площади отслойки подкожножировой клетчатки. После этого начинается кропотливая и длительная, особенно при обширных отслойках, операция - свободная кожная аутопластика по В. К. Красовитову. В ней выделяются два этапа, которые в мирное время обычно выполняются симультанно двумя хирургическими бригадами, поскольку при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность операции в специализированных центрах составляет 4-6 ч.

1-й этап - подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся после отсечения лоскута.

2-й этап - подготовка «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики по В.К. Красовитову состоит в том, что применяется полнослойный кожный лоскут, который не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожножировой клетчатки на клеевом дерматоме. После этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируются вручную скальпелем в шахматном порядке либо с помощью перфоратора, укладываются на реципиентное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем этапе суставы фиксируются аппаратом внешней фиксации так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом (рис. 23.10 цв. илл.).

Диагностические и тактические проблемы возникают при отслойке полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута, который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полости отслойки. Однако такой путь возможен только при ограниченной отслойке тканей - до 200 см2. При обширной отслойке кровообращение

отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия покрывных тканей, затем их некроз; но коварство патологии состоит в том, что эти процессы распространяются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются. В то же время, прогрессирует эндогенная интоксикация продуктами омертвевших тканей - развивается эндотоксикоз, на 3-и сут - уже ОПН, а на 4-5-е сут - смерть.

Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только одна - отсечение лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной аутопластикой по В.К. Красовитову.

Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми и закрытыми.

Сушествует множество классификаций открытых переломов, однако наиболее распространенной в настоящее время является классификация, предложенная Р. Густило (1984 г.).

Классификация открытых переломов:

1. I тип - чистая рана длиной менее 1 см.

2. II тип - рана от 1 до 5 см, но без значительного повреждения мягких тканей.

3. III тип - рана более 5 см с обширным повреждением мягких тканей:

А - костные отломки в месте перелома закрыты надкостницей и мягкими тканями;

В - костные фрагменты обнажены вследствие обширного разрушения мягких тканей;

С - перелом сопровождается нарушением кровообращения, требующим реваскуляризации конечности.

Кроме того, к переломам III типа относятся открытые полифокальные сегментарные переломы, разрушения сегментов конечностей, огнестрельные переломы, переломы с повреждением магистральных сосудов и переломы у пострадавших, помощь которым оказывается в сроки более 8 ч с момента травмы.

При открытых изолированных переломах I-II типа после выполнения ПХО (если необходимо) возможно ушивание раны и выполнение первичного погружного остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является остеосинтез блокированным стержнем.

При переломах III типа вопрос о способе закрытия раны после ПХО (первичный шов, первичный шов с приливно-отливным дренированием, первичный отсроченный шов) решается с учетом адекватности

выполненной обработки, возможности закрытия раны местными тканями, опыта и предпочтений оперирующего хирурга. Однако ПХО в обязательном порядке должна завершаться остеосинтезом перелома аппаратом внешней фиксации. При этом в условиях этапного лечения, а также при политравме предпочтение отдается простому и быстрому остеосинтезу аппаратом КСТ.

При закрытых переломах костей конечностей, вследствие сохранения целостности покровных тканей и низкого риска ИО, возможно применение при лечении всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения.

Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению переломов.

Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения, однако может быть окончательным при наличии противопоказаний к оперативным способам. В этих случаях вытяжение проводится до образования фиброзной мозоли с дальнейшей заменой на гипсовую иммобилизацию.

Внутренний остеосинтез продолжает развиваться быстрыми темпами. Практически любой закрытый перелом может быть фиксирован погружными конструкциями. Активно развиваются малоинвазивные методики остеосинтеза, когда оперативное вмешательство проводится без обнажения зоны перелома, под контролем электронно-оптического преобразователя (остеосинтез блокированными стержнями (рис. 23.11), пластинами с угловой стабильностью винтов, канюлированными винтами).

Однако в военно-полевых условиях выполнение высокотехнологичных методик погружного остеосинтеза возможно только во втором и третьем эшелонах этапа оказания специализированной медицинской помощи.

Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида внешних аппаратов при закрытых переломах в последнее время сокращаются в связи с большим арсеналом средств погружного остеосинтеза, дающих значительно лучшие функциональные результаты лечения. Однако существуют условия, когда использование внутреннего остеосинтеза невозможно ввиду общего тяжелого состояния раненых при тяжелой травме либо вследствие развившихся системных

Рис. 23.11. Рентгенограммы современных методов погружного остеосинтеза переломов

осложнений. Тогда проводится наименее инвазивный остеосинтез переломов аппаратами внешней фиксации как элемент многоэтапной хирургической тактики (пп. 23.1.5)

Неогнестрельные повреждения крупных суставов подразделяются на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различаются ушибы и повреждения внутренних структур суставов (с гемартрозом, без гемартроза).

По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяются три группы открытых травм суставов: без повреждения суставных поверхностей (выполняется только пункция сустава при гемартрозе), ограниченные повреждения (производится артротомия, хирургическая обработка раны сустава) и обширные повреждения (производится резекция суставных поверхностей). Операция на суставе завершается наложением компрессионно-дист-ракционного аппарата.

23.1.4. Ампутации конечностей при боевой травме

Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроза конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения.

При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.

При МВР с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента

конечности при МВР осуществляется во вторую очередь (по срочным показаниям) и только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела.

Тех ническ и ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в руководствах по оперативной хирургии, либо «по типу ПХО».

Показаниями для ампутации «по типу ПХО» являются.

1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии - с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.

2. Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья, или попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра или плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезирования конечности). Ампутация «по типу ПХО» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Следует отметить, что при МВР выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности и большей протяженности повреждения тканей культи.

При операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реконструктивная реампутация конечности.

Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяются повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной является иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава. При благоприятном течении - культя закрывается отсроченным первичным швом.

Ампутации конечностей, выполняемые по вторичным показаниям,

имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобилизация, местное и общее применение антибиотиков.

23.1.5. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («orthopaedic damage control») при тяжелых ранениях и травмах с переломами длинных костей конечностей

Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжелых сочетанных ранениях и травмах до сих пор остается предметом споров. Если при изолированных переломах применение выжидательной тактики с последующим остеосинтезом в отсроченном порядке оправдано лучшими окончательными результатами лечения, то при сочетанных ранениях и травмах нефиксированные переломы длинных костей являются источниками избыточной афферентной импульсации, очагами эндотоксикоза и приводят к обездвиживанию раненых в положении на спине. Возрастает риск таких грозных осложнений травматической болезни, как синдром жировой эмболии, тромбоэмболии различной локализации, гипостатические пневмонии, респираторный дистресс-синдром, что существенно увеличивает летальность. Кроме того, ранняя фиксация огнестрельных переломов снижает риск развития ИО.

Отечественные и зарубежные авторы в последние годы единодушны во мнении, что оптимальным способом предупреждения осложнений при тяжелых травмах является ранняя фиксация переломов длинных трубчатых костей. В то же время, хотя оперативная стабилизация переломов устраняет очаги эндотоксикоза, ликвидирует избыточную афферентную импульсацию, обеспечивает мобильность раненых, предотвращает развитие ИО, но, с другой стороны, длительная и травматичная фиксация переломов длинных костей может ухудшить и без того декомпенсированное состояние раненых.

Так им о бра з ом, сроки хирургической фиксации переломов длинных трубчатых костей при тяжелых травмах должны определяться двумя положениями.

1. Чем раньше, тем лучше.

2. Как только позволит общее состояние раненого. Все вышесказанное диктует необходимость создания системы лечения переломов длинных костей при тяжелых ранениях и травмах, основанной на идее максимально раннего малоинвазивного остеосинтеза. Данная система получила название тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, которая широко применяется в клинике военно-полевой хирургии с 1992 г. В зарубежных источниках подобная тактика получила название «orthopaedic damage control». Суть ее состоит в разделении лечения переломов на три этапа.

На I этапе, в течение первых 12 ч с момента травмы, после выполнения всех неотложных оперативных вмешательств, относительной стабилизации состояния (тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП - не более 30 баллов, сАД - не менее 90 мм рт.ст.), производится минимально травматичный внеочаговый остеосинтез переломов с использованием аппаратов КСТ-1 или модуля аппарата Илизарова. Остеосинтез производится с ориентировочной репозицией отломков по оси конечности, т.е. задача точной репозиции переломов на данном этапе лечения не ставится. При использовании аппарата Илизарова фиксация осуществляется спицами, проведенными только в крайних кольцах аппарата, что позволяет значительно сократить длительность и трав-матичность оперативного вмешательства.

На II этапе проводится комплекс мероприятий интенсивной терапии, направленный на стабилизацию состояния раненых и подготовку их к последующему оперативному вмешательству. После стабилизации состояния раненого, когда индекс тяжести по шкале ВПХ-СС снижается до 45 баллов и менее, раненый готов к следующему этапу лечения.

На III этапе (через 8-10 сут) выполняется перемонтаж или демонтаж аппаратов, точная репозиция переломов и окончательная их фиксация различными методами.

23.1.6. Помощь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).

Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики.

Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).

Среди раненных в конечности выделяются следующие сортировочные группы.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности - они направляются в перевязочную в первую очередь.

2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной - в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все остальные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям им подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.

4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).

Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком при ранениях конечностей в МПп (медр) главными являются: струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполнения новокаиновых блокад, наложение транспортных шин.

Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных ранениях и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. При закрытых переломах костей конечностей наиболее рациональным способом обезболивания является введение новокаина в гематому (технику выполнения блокад см. в гл. 6).

Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяются на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов.

Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; СДС; обширные ожоги и отморожения.

Правила транспортной иммобилизации.

1. Иммобилизация осуществляется как можно раньше после травмы.

2. Перед наложением шины производится обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).

3. Осуществляется обездвиживание не менее двух смежных суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности (при переломах бедра и плеча обездвиживаются три сустава).

4. При грубой деформации конечности в результате переломов костей - для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов - конечности придается правильное положение.

5. Фиксация поврежденной конечности осуществляется в сред-нефизиологическом положении (при котором достигается равновесие мышц сгибателей и разгибателей). Это обеспечивает минимальную подвижность костных отломков, и иммобилизи-руемые сегменты конечности находятся в удобном для раненого положении.

6. Обязательна защита костных выступов от травматизации шиной: шины должны накладываться на обмундирование, обувь. Дополнительно используются ватно-марлевые прокладки.

7. При наложенном жгуте прибинтовывание шины осуществляется таким образом, чтобы оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления.

8. В холодное время года конечности после иммобилизации необходимо дополнительно утеплять.

Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные и фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине - ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90?, предплечье - в среднем положении

между супинацией и пронацией, кисть - в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть раненого. Концы лестничной шины связываются между собой, и верхняя конечность дополнительно фиксируется косынкой (рис. 23.12).

Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммоби-лизируются лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча. При повреждении кисти используется фанерная шина до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне.

Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляется с помощью лестничных, фанерных шин или шин Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется шина Дитерихса (рис. 23.13) или 4 лестничные шины: одна по задней поверхности от пальцев до середины спины, другая по передней поверхности от голеностопного

сустава до пупка, еще одна по наружной поверхности и последняя - по

внутренней.

Шина, которая расположена по задней поверхности, моделируется

путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90?, в

области коленного сустава - 160?.

Методика иммобилизации шиной М.М. Дитерихса.

1. Производится подгонка по длине наружных и внутренних бранш шины (наружная бранша должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя - в промежность раненого).

Рис. 23.12. Транспортная иммобилизация при переломе плеча лестничной шиной

Рис. 23.13. Наложение шины Дитерихса (объяснения в тексте)

2. К стопе (с надетой обувью или с ватно-марлевой прокладкой на тыльной поверхности) прибинтовывается «подошва» шины.

3. Бранши шины проводятся через металлические скобы подошвы и прикладываются к конечности. Это положение фиксируется широкими матерчатыми тесьмами, прикрепленными к браншам (одна из тесемок обязательно проводится вокруг надплечья с противоположной стороны туловища раненого).

4. Подготавливается закрутка, которая проводится через подошву и щель в выступе наружной бранши (рис. 23.14).

5. Производится осторожное вытяжение за дистальную часть конечности, которое завершается подтягиванием закрутки и ее фиксацией.

6. Костные выступы (области большого вертела, мыщелков коленного сустава, лодыжек) дополнительно защищаются ватно-мар-левыми прокладками.

7. Шина Дитерихса укрепляется двумя лестничными шинами: по задней поверхности (с моделированием в области коленного сустава) и вокруг таза на уровне тазобедренных суставов, а затем прибинтовывается к конечности.

При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней

Рис. 23.14. Методика осуществления вытяжения при наложении шины Дитерихса

Рис. 23.15. Транспортная иммобилизация нижней конечности лестничными шинами при переломе костей голени

поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 23.15).

Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая - по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба.

При оказании первой врачебной помощи в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность. Эта операция выполняется с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная инфильтрационная анестезия пересекаемого лоскута.

Для предупреждения ИО раненым с огнестрельными и открытыми переломами, обширными ранами мягких тканей производится пара-вульнарное введение антибиотиков (пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка - вводится подкожно столбнячный анатоксин (0,5-1,0 мл).

Квалифицированная хирургическая помощь. При хорошо налаженной авиамедицинской эвакуации в вооруженном конфликте целесообразно всех раненных в конечности доставлять непосредственно на этап оказания СХП,

минуя омедб (омедо). В таких условиях этап оказания квалифицированной медицинской помощи используется по назначению только при нарушении эвакуации воздушным транспортом. При доставке раненных в конечности в омедб (омедо СпН) им производится предэ-вакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.

В условиях крупномасштабной войны квалифицированная хирургическая помощь оказывается в объемах - от неотложного до полного.

При сортировке раненных в конечности выделяются следующие группы.

1. Нуждающиеся в неотложных операциях (продолжающееся наружное кровотечение; раненые с наложенными жгутами; отрывы и разрушения конечностей с кровотечением, несмотря на наложенный жгут. Они направляются в перевязочную для тяжелораненых в первую очередь. Раненые, нуждающиеся в сложных операциях (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, повреждения магистральных сосудов), направляются в операционную.

2. Подлежащие хирургическому лечению по срочным показаниям (раненые с некомпенсированной ишемией вследствие повреждения кровеносных сосудов; анаэробная инфекция; ишемический некроз конечностей; ранения конечностей со значительным повреждением мягких тканей, в т.ч. при огнестрельных переломах длинных костей и ранениях крупных суставов; раны, зараженные отравляющими веществами и РВ, обильно загрязненные землей; тяжелая сочетанная боевая травма с множественными переломами длинных костей). Эти раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых в порядке очереди. Раненые с анаэробной инфекцией сразу направляются в «анаэробную» палатку.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания необходимой медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. По показаниям им повторно вводится пенициллин, при болевом синдроме - промедол, подбинтовываются промокшие от крови повязки, улучшается транспортная иммобилизация. Шины Дитерихса укрепляются гипсовыми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки.

4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).

В случае выполнения в перевязочной омедб ПХО огнестрельных переломов длинных костей (при наличии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция завершается лечебно-транспортной иммобилизацией с помощью аппаратов КСТ-1.

Специализированная хирургическая помощь раненным в конечности в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (внешний остеосинтез переломов, реконструкции кровеносных сосудов и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в конечности оказывается в нескольких госпиталях ГБ. Раненые с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов лечатся в ВПТрГ; с отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей - в ВПХГ; легкораненые - в ВПГЛР.

Долечивание раненных в конечности с переломами костей, учитывая длительные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмешательств, осуществляется в ТГЗ.

23.1.7. Легкораненые и их лечение на этапах медицинской эвакуации

Легкораненые составляют особую категорию раненых военнослужащих, выделяемую по принципу возможности быстрого излечения и способности к возвращению в строй.

Значение легкораненых для восполнения людских ресурсов в ходе боевых действий является первостепенным. Как известно, в годы Великой Отечественной войны в строй ежедневно возвращалась дивизия обстрелянных воинов, в основном из числа легкораненых.

Определение понятия «легкораненый». К ним относятся раненые:

сохранившие способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию;

у которых нет проникающих ранений полостей (черепа, груди, живота, глазного яблока и крупных суставов), переломов длинных трубчатых костей, повреждений магистральных сосудов и нервных стволов, обширных повреждений мягких тканей, поверхностных ожогов более 10% поверхности тела, поражения проникающей радиацией более 1,5 Гр; лечение может быть завершено в течение 2 мес; по завершении лечения будут годны к военной службе. В структуре боевой хирургической травмы легкораненые составляют 60-70%. Среди них по локализации преобладают повреждения конечностей (80%), ранения мягких тканей головы составляют до 10%, прочие ранения - 10%.

С введением в практику военно-полевой хирургии методик объективной оценки тяжести травм (Гуманенко Е.К. и соавт., 1997), стало возможным дифференцированно подойти к структуре легкораненых. Установлено, что к категории легкораненых относятся не только раненые с легкими повреждениями (0,05-0,4 балла по шкале ВПХ-П), но и раненые с повреждениями средней степени тяжести (0,5-0,9 баллов по шкале ВПХ-П). Таким образом, «легкораненые» - это не нозологическое, а медико-тактическое понятие, ориентирующее военных врачей на оказание полноценной, исчерпывающей медицинской помощи особой группе раненых, суть которой состоит в том, что они в состоянии самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и перспективны к быстрому возвращению в строй. Во всем остальном - это очень разнородная группа и по локализации, и по тяжести ранений, и, как следствие, по нуждаемости в различных видах медицинской помощи. Для одних «легкораненых» (с легкими ранениями) достаточно усилий медицины войскового звена, для других (с ранениями средней тяжести) - необходимы специализированные госпитали с самым современным оборудованием и врачами-специалистами высшей квалификации.

Организация помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуации в крупномасштабной войне предусматривает как можно более раннее выделение потока легкораненых; стремление к оказанию легкораненым ранней специализированной хирургической помощи, что обеспечивает наилучшие функциональные результаты лечения; проведение медицинской и социальной реабилитации с первых дней лечения.

Первая и доврачебная помощь легкораненым оказывается по обычным принципам. Применение шприц-тюбика с промедолом из АИ при небольших ранениях нецелесообразно, поскольку из-за общего действия наркотического анальгетика легкораненого придется эвакуировать на носилках.

Первая врачебная помощь. На сортировочном посту МПп (омедр) выделяется группа «ходячих» раненых, помощь которым оказывается в третью очередь. Во время ожидания медицинской помощи легкораненые, чтобы они не мешали работе персонала, должны быть размещены отдельно от носилочных, обеспечены горячим чаем с бутербродами. Из числа этих раненых выявляются следующие группы: нуждающиеся только в амбулаторном лечении, которые с необходимыми рекомендациями возвращаются в подразделение под наблюдение фельдшера батальона; •с поверхностными ссадинами кожи, ушибами мягких тканей с ограниченными подкожными гематомами; они могут быть задержаны в МПп (медр) для лечения на срок не более 5 сут; •остальные легкораненые - врачебная помощь оказывается им в условиях сортировочной палатки. Осуществляется введение ненаркотических анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина, наложение и исправление повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами. При возможности эвакуация этих раненых осуществляется непосредственно в ВПГЛР с использованием транспорта общего назначения, в положении сидя, без сопровождающих. Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) легкораненые выделяются в отдельный поток, для чего развертываются специальные функциональные подразделения - сортировочная, перевязочная и эвакуационная для легкораненых.

На СП санинструктором выделяется группа «ходячих» раненых, которая сразу направляется в сортировочную палатку для легкораненых. В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы раненых:

• «ходячие» раненые, не относящиеся к категории легкораненых (с переломами костей предплечья, с признаками повреждения магистральных сосудов или нервов, проникающими ранениями и т.д.); они направляются в функциональные подразделения для тяжелораненых; •легкораненые, нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи (остановка наружного кровотечения, удаление поверхностно расположенных инородных тел глаза, вправление вывихов и др.); после оказания медицинской помощи в перевязочной для легкораненых они направляются в эвакуационную для легкораненых;

• легкораненые со сроками лечения до 10 сут, которые остаются в команде выздоравливающих омедб (омедо) с последующим возвращением в часть; к данной группе относятся раненые, имеющие поверхностные осколочные ранения и другие мелкие раны, не подлежащие хирургической обработке; ушибы мягких тканей без выраженных подкожных гематом; повреждения связочного аппарата, не препятствующие активным движениям; поверхностные ожоги туловища и конечностей (до 5% площади тела) и отморожения I степени функционально неактивных областей; легкие повреждения органа зрения (поверхностные непроникающие ранения глаз). •легкораненые со сроком лечения более 10 суток - после оказания первой врачебной помощи в сортировочной палатке, они направляются в эвакуационную, затем в ВПГЛР. Сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного приема. К врачу, сидящему за столом, санитары по очереди подводят раненых. Врач диктует диагноз регистратору, медсестра вводит антибиотик, столбнячный анатоксин, подбинтовывает сбившиеся повязки.

Лечение легкораненых в команде выздоравливающих омедб (омедо) осуществляется при госпитальном отделении с размещением в казарме. Предусматривается оказание полного объема квалифицированной хирургической помощи, медицинская и профессиональная реабилитация легкораненых. С этой целью лечение сочетается с боевой и физической подготовкой, трудотерапией (в качестве внештатных санитаров).

Специализированная хирургическая помощь оказывается в ВПГЛР, которые предназначены для лечения легкораненых и легкобольных до полного их выздоровления, реабилитации и возвращения в строй.

Система лечения легкораненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно отличается от традиционных подходов по опыту крупномасштабных войн.

Возможности этапов оказания квалифицированной хирургической помощи по лечению легкораненых весьма ограничены, прежде всего по тактическим соображениям. Медицинские части, предназначенные для оказания помощи большим потокам раненых, не могут быть перегружены ранеными, сохранившими способность к самообслуживанию. Это требует отвлечения медперсонала от оказания помощи раненым, нуждающимся в ней по жизненным показаниям. Поэтому оптимальным объемом медицинской помощи легкораненым, доставленным в омедб (омедо СпН), будут мероприятия

первой врачебной помощи. Задерживать легкораненых в войсковом звене в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов нецелесообразно.

Поток легкораненых формируется в МВГ 1-го эшелона, где для поступающих развертываются специальные отделения-накопители со своим медперсоналом. Цель этих, по сути сортировочно-эвакуа-ционных отделений, во-первых, максимальная разгрузка личного состава госпиталей для оказания помощи потоку тяжелораненых, а во-вторых - предупреждение подхода к легкораненым «по остаточному принципу» с оказанием им медицинской помощи в последнюю очередь. В этих отделениях получают СХП легкораненые с легкими ранениями, доля которых может составлять до 40-50% всего входящего потока раненых. Сроки лечения раненых с легкими ранениями (в основном повреждения мягких тканей) занимают до 20 сут, поэтому проблемой является периодически возникающая перегрузка МВГ 1-го эшелона легкоранеными, в результате которой неизбежна дальнейшая эвакуация тех легкораненых, которые способны быстро вернуться в строй. Возможным выходом являлось бы создание реабилитационных центров для легкораненых и легкобольных, необходимость в которых проявилась при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе. В эти же центры могут переводиться и те выздоравливающие военнослужащие, которые изначально не относились к категории легкораненых, но сроки их лечения и реабилитации не превышают 20-30 сут.

В МВГ 1-го эшелона (в процессе медицинской сортировки по шкале оценки тяжести травмы ВПХ-П) также выделяются легкораненые с повреждениями средней степени тяжести (с ограниченными ранениями кисти, стопы, переломами костей, непроникающими ранениями глаз и т.п. - до 20% от общего числа раненых), нуждающиеся в узкоспециализированных мероприятиях СХП. Эти легкораненые без задержки эвакуируются в госпитали 2-го эшелона со специальной организационно-штатной структурой (ВПГЛР), развернутые на территории воюющего военного округа. Сроки лечения этой группы легкораненых, как правило, не превышают 40-60 сут.

YAmedik.org