Введение в акушерство

Введение в акушерство

Акушерство является частью науки о женщине (гинекология от слова gunea - женщина), которая изучает процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами, послеродовым периодом. Термин акушерство происходит от французского accoucher - помогать при родах.

Научные аспекты акушерства связаны с изучением физиологии и патологии зачатия, развития эмбриона и плода, родового акта, перехода плода к внеутробной жизни и первыx семи дней жизни новорожденного.

Акушерство заключается в ведении физиологических беременности и родов, в разработке методов диагностики и лечения осложнений во время беременности и родов, в определении акушерской тактики при осложнениях, в совершенствовании методов родоразрешения, т. е. направлено на обеспечение здоровья будущих поколений.

В течение многовековой истории своего развития акушерство оставалось вне науки и считалось результатом накопления практических навыков. Это соответствовало действительности.

В древние времена помощь рожающей женщине у разных народов оказывали либо женщины ее семьи, либо колдуны, шаманы.

Имена врачей, врачевателей, ученых, известных мировой истории на протяжении веков, как правило, в той или иной мере связаны с изучением различных практических аспектов акушерства.

Так, Гиппократ (460-370 гг. до н. э.) причиной наступления родов считал активность плода, который к сроку родов начинал испытывать голодание и поэтому отталкивает ножками от дна матки, и за счет активных движений рождается на свет. При тазовом предлежании Гиппократ рекомендовал поворот плода на головку; при поперечном и косом положении плода плодоразрушающие операции; при задержке рождения плаценты - ее ручное отделение.

В работах Абу Али Ибн Сины (Авиценна, 980-1037) упоминается о повороте плода на головку, низведении ножки и плодоразрушающих операциях.

В определенные периоды истории человечества предлагались различные акушерские операции для спасения жизни женщины и ребенка, например, поворот плода на ножку при его поперечном положении. В другие исторические периоды считали, что "Бог дал, Бог взял" и поэтому ничего не следует предпринимать для оказания помощи матери и ребенку.

Многие известные анатомы первых столетий новой эры (Гален) и последующих веков (Везалий, Фаллопий и др.) в той или иной мере посвящали свои работы особенностям женского организма. Так, в XVI веке Везалий описал особенности женского таза, строение матки, девственной плевы. В тот же период Фаллопий описал строение яйцеводов (фаллопиевы трубы), яичника, первым предложил термин "плацента". Были и практические рекомендации. Известный хирург Амбруаз Паре в XVI веке привлек внимание медиков к забытому к тому времени повороту плода на ножку. В этот же период врачи Франции осуществили кесарево сечение на живой женщине. Внедрение в практику кесарева сечения было непростым, так как операция нередко проводила мать к смерти из-за кровотечения, инфекции и от других причин. Длительное время рану на матке оставляли открытой.

В XVII и XVIII веках происходит активное накопление как теоретических знаний, так и практических навыков в области акушерства. Было дано описание наиболее часто встречающихся видов узкого таза (Девентер); предложено измерение таза (Боделок, Смелли); описан механизм родов при нормальном и узком тазе.

В начале XVII века семья Чемберленов в Англии изобрела акушерские щипцы для извлечения плода из родовых путей. Однако известность Чемберленов в большей мере связана с неблаговидным поступком - они продали во Францию только одну часть щипцов, что не позволило их использовать. Полезное изобретение было надолго законсервировано. Только после смерти всех членов семьи на чердаке их дома была обнаружена вторая часть щипцов. В связи с этим изобретателем акушерских щипцов по праву считается Пальфин, который в 1723 г. продемонстрировал на заседании Французской академии наук созданные им модели. Это имело большое значение, и акушеры почти всех европейских стран приложили усилия по их совершенствованию. В зависимости от строения, длины щипцов, конструкции замковой части предложены русские, французские, немецкие, английские щипцы. Создание и внедрение их в практику значительно улучшило исходы родов.

В России в XVIII веке большую роль в развитии акушерской науки и практики играл Нестор Максимович Максимович-Амбодик (амбодик - "скажи дважды"), труд которого "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" содержит много оригинальных мыслей и практических советов. Он много сделал для обучения специалистов в области акушерства: ввел преподавание на русском языке, создал школы для повитух (женщин, оказывающих помощь при родах). Н.М. Максимович-Амбодик первым в России использовал акушерские щипцы.

В XVIII веке почти во всех европейских странах стали открываться учреждения (преимущественно для бедных), где принимали роды, при них организовывали школы для акушерок.

XIX век ознаменован существенными научными достижениями в области естественных наук. Большое значение имели открытие Бэром яйцеклетки и изучение связанных с этим процессов оплодотворения, имплантации, а также эмбриогенеза.

Особую значимость для практического акушерства приобрела возможность расширения показаний к кесареву сечению в связи с внедрением в практику основ антисептики. Этому способствовали работы Зиммельвейса в Венгрии, который для предотвращения родильной горячки (сепсиса) предложил работающим в родильных залах мыть руки раствором хлорной извести, а также Симпсона, применившего с целью обезболивания хлороформ. Затем наркоз был усовершенствован, стали применять эфир.

Возможность сохранения жизни женщины после кесарева сечения определялась тем, что в 1876 г. (Г. Рейн и Е. Рorro) было предложено удаление матки после извлечения плода, а в 1881 г. (Rihrer) - ушивание разреза на матке.

В XIX - начале XX века продолжался поиск методов лечения наиболее частого и тяжелого осложнения беременности - эклампсии. В. В. Строга-нов разработал схему лечения этого грозного осложнения, принципы Строганова широко использовались во всех развитых станах мира.

Начало XX века дало человечеству и другие имена известных акушеров-гинекологов, это Н.Н. Феноменов (Казань), М.С. Малиновский (Москва), К.К. Скробанский (Ленинград) и Н. Лазаревич (Харьков). Выдающийся акушер-гинеколог, основоположник эндоскопической хирургии Д.О. Отт (1904) реконструировал Петербургский повивальный институт, который по сей день является одним из ведущих научных и педагогических центров страны.

В первой половине ХХ века во всех странах было создано множество родовспомогательных учреждений с особой организацией труда, обеспечивающей профилактику инфекционных заболеваний матери и ребенка. Учреждено догоспитальное наблюдение за беременной с целью своевременного выявления осложнений и устранения их в условиях поликлиники и стационара.

К повышенной заболеваемости как матерей, так и детей приводили эклампсия, роды у женщин с узким тазом; акушерские кровотечения; послеродовые инфекционные заболевания, особенно после оперативного родоразрешения, и др. В большой мере эти проблемы решались, с одной стороны, за счет повышения квалификации врачей, с другой - за счет создания системы оказания помощи беременным и роженицам.

В СССР были созданы женские консультации, где проводилось диспансерное наблюдение за беременными. Одновременно совершенствовались методы диагностики и лечения осложнений беременности и родов, а также способы родоразрешения. Все это привело к значительному снижению материнской и детской смертности, связанных с осложнениями гестации и родов.

Вторая половина ХХ столетия ознаменовалась внедрением в практику акушерства новых технологий, что в итоге определило значимость этой дисциплины не только в практическом отношении, но и в научном плане. Широкое использование на новом уровне биохимических, эндокринологических, иммунологических, генетических методов исследования позволило четко представить процессы, происходящие в организме матери и плода в процессе нормальной и осложненной беременности.

Хорошо известны имена советских ученых, чьи труды оказали влияние на современное развитие акушерства: Б.А. Архангельский, М.С. Малиновский, В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, И. Ф. Жорданина, Н.А. Цовьянов, Л.В. Ванина (Москва); М.А. Петров-Маслаков, И.И. Яковлев, С.М. Беккер (Ленинград); А.П. Николаев, А.С. Бакшеев, Л.В. Тимошенко (Киев); И.И. Грищенко (Харьков); К.В. Чачава (Тбилиси) и др. Изданные этими акушерами учебники и учебные пособия не потеряли своего значения до настоящего времени.

Важное значение в научных изысканиях и практической деятельности имели достижения, позволяющие получать объективную информацию о состоянии плода. Сначала стало возможным регистрировать ФКГ и ЭКГ плода. Затем появились кардиомониторы, которые еще более точно определяли характер сердечной деятельности плода как в норме, так и при развитии кислородной недостаточности на основании регистрации ЧСС. Революционным для акушерства стало внедрение ультразвукового исследования плодного яйца с ранних сроков гестации. Динамическое визуальное наблюдение за состоянием плода, плацентой при нормальной и осложненной беременности позволило лучше изучить физиологию и патофизиологию эмбрионального и фетального периодов, разработать методы диагностики и терапии заболеваний плода, правильно определять акушерскую тактику.

В начале 1970-х годов ведущие европейские ученые предложили создать новую отрасль медицины - перинатологию, призванную осуществлять охрану здоровья плода и новорожденного. Это предложение было широко поддержано и утверждено на Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов, который состоялся в Москве в 1973 г. Перинатология начала бурно развиваться во всем мире, ее понятия стали едиными для акушеров-гинекологов всех стран, что позволяло сравнивать качество их работы и проводить широкий обмен опытом. К подобным понятиям относятся, в частности, перинатальный период и перинатальная смертность.

В нашей стране основоположниками перинатологии явились Н.Л. Гармашова (С.-Петербург), Л.С. Персианинов, И.В. Ильин, Г.М. Савельева, А.Н. Стрижаков, Т.В. Червакова (Москва). В последующем успешно развивали перинатальные аспекты медицины Н.Н. Константинова (С-Петербург), М.В. Федорова, В.М. Сидельникова, Н.Н. Володин, Л.Г. Сичинава, Р.И. Шалина (Москва) и др.

Термин "перинатология" происходит от слов peri (греч.) - вокруг, около; natus (лат.) - связанный с родами; logos (лат.) - учение.

Перинатальный период включает дородовой период - антенатальный; роды - интранатальный; 7 дней после родов - постнатальный период. Интра- и постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенатальный период сначала включали продолжительность беременности до родов, начиная с 28 нед, которые считались пограничным сроком между родами и абортом. При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 г). В последующем было показано, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22-23 нед (масса плода 500 г). Период беременности до этого назвали пренатальным, т.е. предшествующим рождению жизнеспособного плода.

Исследования, проводимые в пренатальном периоде с привлечением генетических, биохимических и ультразвуковых методов, позволили выявлять врожденную и наследственную патологию плода в ранние сроки беременности и по показаниям прерывать ее. Не менее важен интранатальный период. Объективный диагностический контроль состояния матери, родовой деятельности и состояния плода дал возможность глубже понять физиологию и патофизиологию родового акта с более точной оценкой акушерской ситуации и оптимизации способов родоразрешения.

Внедрение новых диагностических и терапевтических технологий способствовало значительному прогрессу охраны здоровья плода и новорожденного. Разработаны и широко применяются в практике методы интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии, с внутричерепной травмой, недоношенными или с экстремально малой массой. Благодаря научным и практическим достижениям в настоящее время во многих клиниках мира выживают 70% детей, родившихся в сроки от 22 до 28 нед гестации.

В рамках развития перинатологии начинает зарождаться новое направление - плодовая (фетальная) хирургия.

Все вышеуказанное свидетельствует о том, что вряд ли в настоящее время кто-то усомнится в отрыве акушерства от науки, особенно если присовокупить достижения в области экстракорпорального оплодотворения, клонирования.

Перинатальная смертность в нашей стране определяется числом погибших плодов, начиная с 28 нед гестации (масса плода 1000 г и более, длина 35 см и более), во время родов и новорожденных в первые 7 дней (168 ч) после рождения и рассчитывается на 1000 живорожденных.

Умерших в анте- и интранатальном периодах относят к мертворожденным (показатель мертворождаемости), число умерших в первые 7 дней после родов составляет раннюю неонатальную смертность.

Перинатальная смертность учитывается во всех странах мира. Этот показатель отражает здоровье нации, социальное положение народа, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности.

В развитых странах мира перинатальная смертность ниже 1‰. При этом учитывают всех родившихся, начиная с 22 нед гестации (масса более 500 г). В России прерывание беременности до 28 нед относят к абортам. Дети, выжившие в эти сроки гестации (масса тела менее 1000 г, длина тела менее 35 см) и пережившие 168 ч (7 сут), регистрируются в ЗАГСе как живорожденные, а матери выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам. При этом прерывание беременности до 28 нед в отчет лечебного учреждения о числе родов не входит.

В перинатальную смертность включаются все родившиеся после 28 нед и имеющие массу тела более 1000 г и длину более 35 см. При этом различают антенатальную, т.е. дородовую, смертность детей; интранатальную (умершие во время родов) смертность и постнатальную (умершие в течение 7 дней после рождения) смертность. Перинатальная смертность в нашей стране постоянно снижается, но она выше, чем в развитых странах: в 2000 г. -

13,18 ‰; в 2001 г. - 12,8 ‰; в 2002 г. - 12,1 ‰; в 2003 г. - 11,27 ‰; в 2004 г. -

10,6‰, в 2005 г. - 10,2 ‰, 2006 г. - 9,7 ‰.

Государственное значение имеет не только снижение перинатальной смертности, но и перинатальной заболеваемости, так как здоровье в перинатальном периоде в большой мере определяет таковое на протяжении всей жизни человека.

Большое значение в снижении перинатальной заболеваемости имеет создание в нашей стране перинатальных центров, где концентрируются беременные высокого риска. При перинатальных центрах предусматривается создание отделений по оказанию помощи детям после выписки из родильного дома - 2-й этап выхаживания новорожденных. На 2-й этап переводятся дети, рожденные с малой (меньше 1500 г) и экстремально малой (менее 1000 г) массой; родившиеся с явлениями кислородной недостаточности; родовой травмой и другими заболеваниями. Создание перинатальных центров предполагает использование новейших технологии, современной диагностической и лечебной аппаратуры. В этих центрах имеются все условия для оказания высококвалифицированной помощи матери и ребенку.

YAmedik.org